壽 毅 陳 濤 童林軍 陳虞梅 施一平 謙

惰性淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤分類中一組少見的淋巴系統(tǒng)異質(zhì)性疾病,相對(duì)進(jìn)展型淋巴瘤及高度進(jìn)展型淋巴瘤而言,惰性淋巴瘤侵襲性低,進(jìn)展緩慢,臨床預(yù)后較好。但惰性淋巴瘤中少數(shù)病例可以向大細(xì)胞類型的淋巴瘤轉(zhuǎn)化。這一方面研究目前僅限于臨床與病理方面,而對(duì)淋巴瘤有極高診斷價(jià)值的PET/CT影像并無(wú)此相關(guān)報(bào)道及研究。我們分析總結(jié)了8例惰性淋巴瘤大細(xì)胞轉(zhuǎn)化患者轉(zhuǎn)化前后18F-FDG PET/CT影像變化特征并與病理結(jié)果相對(duì)照,以期探討18F-FDG PET/CT對(duì)診斷淋巴瘤大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的診斷價(jià)值及意義。

方 法

1.病例資料

回顧性收集我院2005年1月～2008年8月惰性淋巴瘤發(fā)生大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的病例共計(jì)8例,其中男性5例,女性3例;平均年齡為 53.5歲;發(fā)生大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的平均時(shí)間為18個(gè)月。全部病例發(fā)生轉(zhuǎn)化前、后均行18F-FDG PET/CT檢查;轉(zhuǎn)化前、后均經(jīng)病理及免疫組化證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn):初次病理確診為惰性淋巴瘤,經(jīng)過一段時(shí)間再次病理確診為進(jìn)展性大細(xì)胞淋巴瘤,并于每次病理檢查同時(shí)段接受了18F-FDG PET/CT檢查;確診淋巴瘤后未行任何治療即行PET/CT掃描或治療后(手術(shù)、放療及化療)行PET/CT掃描的間隔期超過3個(gè)月。

2.影像采集

PET/CT顯像設(shè)備為帶有8層螺旋CT的GE Discovery LS PET/CT儀(BGO晶體,美國(guó)GE公司生產(chǎn))。18F-氟代脫氧葡萄糖 (18F-fluorodeoxy glucose,18F-FDG)由華山醫(yī)院PET中心和上?？婆d公司提供,放化純度＞95%。檢查前患者空腹至少6h;按0.15mCi/kg靜脈注射18F-FDG,并安靜休息約45～60min后行體部PET/CT顯像檢查。掃描參數(shù):體部CT電壓 120kV,電流 140mA,螺距 5.0mm,球管單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.8s,層厚5.0mm;PET圖像采集方式為2D模式,每個(gè)床位采集時(shí)間為5min,一般為5～7個(gè)床位。采集完成后利用CT數(shù)據(jù)對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正;圖像重建采用有序子集最大期望值迭代法(ordered subsets expectation maxium zation,OSEM),迭代次數(shù)為2,迭代子集為8,重建后層厚為4.25mm,圖像融合通過xeleris工作站自動(dòng)完成。

3.影像評(píng)價(jià)、分析

由兩位富有經(jīng)驗(yàn)的PET/C T診斷醫(yī)師通過xeleris工作站對(duì)PET/CT圖像獨(dú)立進(jìn)行分析。圖像分析采用半定量分析:如病灶攝取FDG較高,取病灶攝取FDG值最大層面,沿濃聚灶邊緣手工勾畫病灶濃聚區(qū)域,由軟件自動(dòng)計(jì)算平均SUV值(SUVave);如病灶攝取FDG較低或無(wú)攝取,參照CT影像按病灶所在區(qū)域,大致勾勒病灶范圍,由軟件自動(dòng)計(jì)算出平均SUV值。所有病例PET/CT醫(yī)師診斷前均不知曉病理診斷結(jié)果。

4.統(tǒng)計(jì)處理

所有數(shù)據(jù)均采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),對(duì)淋巴瘤轉(zhuǎn)化前后病灶FDG攝取值做差異性統(tǒng)計(jì),利用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包13.0進(jìn)行,當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

8例惰性淋巴瘤轉(zhuǎn)化病例轉(zhuǎn)化前及轉(zhuǎn)化后PET/CT表現(xiàn)及病理、免疫組化情況詳見表1。

1.轉(zhuǎn)化前后的病理表現(xiàn)

根據(jù)組織病理和免疫組化診斷結(jié)果提示:8例大細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化病例中,6例由黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(MALT)轉(zhuǎn)化,1例由濾泡性淋巴瘤(FL)轉(zhuǎn)化,1例由霍奇金結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型淋巴瘤(NLPHL)轉(zhuǎn)化。6例MA LT中3例為胃 MA LT淋巴瘤,2例為肺MALT淋巴瘤,1例為腮腺M(fèi)A LT淋巴瘤。

所有病理診斷均按照WHO分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。6例MA LT中,按照M ALT病理診斷標(biāo)準(zhǔn)均為小淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)(包括邊緣區(qū)單核樣B細(xì)胞或中心樣細(xì)胞),并伴有小淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞;免疫組化染色顯示瘤細(xì)胞均為B細(xì)胞表型,CD20(L26)及CD 79a均陽(yáng)性,6例酶標(biāo)Ki-67染色均為陰性(+/-)或弱陽(yáng)性(+)。1例FL中,淋巴濾泡高度增生,極性消失,濾泡套不完整;免疫組化CD20、CD79a、CD10均陽(yáng)性,Ki-67酶標(biāo)染色呈弱陽(yáng)性。1例霍奇金淋巴瘤(結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型)患者在炎性浸潤(rùn)細(xì)胞內(nèi)見瘤細(xì)胞(R-S細(xì)胞),瘤細(xì)胞CD15少數(shù)為弱陽(yáng)性 (+)、CD30(+)、Ki-67呈弱陽(yáng)性。

轉(zhuǎn)化后所有病例均表現(xiàn)為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤,異形中大細(xì)胞增生,全部或部分區(qū)域彌漫性分布,核中等大小;免疫組化表型:CD20(+)、CD79a(+)、LCA(+);Ki-67除1例為弱陽(yáng)性(+),其余均為中陽(yáng)性(++)或強(qiáng)陽(yáng)性(+++)。

2.轉(zhuǎn)化前后18F-FDG PET/CT表現(xiàn)

轉(zhuǎn)化前,6例MALT病例均為結(jié)外侵犯,3例為

胃,2例為肺,1例為腮腺;1例濾泡性及1例霍奇金淋巴瘤均為淋巴結(jié)侵犯。病灶FDG代謝輕度增高或無(wú)增高,與周圍正常組織分界不清,移行帶寬,表現(xiàn)FDG攝取程度的平均SUV=2.2±1.0;轉(zhuǎn)化后,大細(xì)胞性淋巴瘤2例表現(xiàn)為淋巴結(jié)侵犯,6例表現(xiàn)為淋巴結(jié)侵犯伴有結(jié)外侵犯;病灶FDG代謝異常增高,與周圍正常組織分界清楚,移行帶窄,表現(xiàn)FDG攝取程度的平均SUV=4.7±1.9。轉(zhuǎn)化前后淋巴瘤病灶FDG攝取程度存在明顯差異,t值為-4.215,P＜0.01。

表1 8例惰性淋巴瘤病例基本情況、轉(zhuǎn)化前后PET/CT表現(xiàn)及病理、免疫組化表現(xiàn)

圖1及圖2例舉了結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主性淋巴瘤(NLPHL)及腮腺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALT)轉(zhuǎn)化成彌漫大B性淋巴瘤前后的PET/CT表現(xiàn)。

圖1 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型淋巴瘤(NLPHL)轉(zhuǎn)化成彌漫大B性淋巴瘤(DLBCL)。初次PET/CT檢查,右頸部、縱隔及雙側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié),FDG代謝輕度增高,平均SUV=3.4。淋巴結(jié)活檢病理及免疫組化診斷為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型淋巴瘤。B.半年后復(fù)查PET/CT,全身多發(fā)淋巴結(jié)及結(jié)外器官FDG濃聚病灶,平均SUV=6.8。淋巴結(jié)活檢病理及免疫組化診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。

圖2 黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(MALT)轉(zhuǎn)化成彌漫大B性淋巴瘤(DLBCL)。A.初次PET/CT檢查,左側(cè)腮腺腫脹,FDG代謝輕度增高,平均SUV=3.2。檢查后行手術(shù)治療,病理及免疫組化診斷為腮腺黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤。B.5月后行PET/CT復(fù)查,全身多處骨骼FDG代謝增高,平均SUV=4.2。右髂骨骨髓活檢示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。

討 論

淋巴瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)化是淋巴瘤疾病演進(jìn)過程少見的表現(xiàn)形式,通常表現(xiàn)為由惰性小細(xì)胞性淋巴瘤向進(jìn)展性大細(xì)胞性淋巴瘤轉(zhuǎn)化。T細(xì)胞淋巴瘤沒有大細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化形式。在大細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化前,惰性淋巴瘤表現(xiàn)形式通常有黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 (MALT)、濾泡性淋巴瘤(FL)、小細(xì)胞性淋巴瘤(SLL)、結(jié)性邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(NM ZL)以及霍奇金淋巴瘤中結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型淋巴瘤 (NLPHL)等,這些類型淋巴瘤原本發(fā)展較為緩慢,侵襲性較低,但疾病演化過程中會(huì)演變成彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤[1]。

惰性淋巴瘤在PET上常表現(xiàn)為病灶FDG低攝取[2],本組8例病例轉(zhuǎn)化前均表現(xiàn)為病灶FDG輕度攝取或不攝取,其平均SUV為2.2±1.0,遠(yuǎn)低于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(平均SUV為4.7±1.9),兩者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯差異。惰性淋巴瘤低FDG攝取應(yīng)為其較為特征性表現(xiàn)。由于各型惰性淋巴瘤多為小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),如MALT中的彌漫小淋巴樣細(xì)胞;SLL中絕大多數(shù)為小淋巴樣細(xì)胞,少部分為母細(xì)胞成分;NLPHL中浸潤(rùn)背景細(xì)胞大多為小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等,而霍奇金細(xì)胞及組織細(xì)胞所占比例較少。相對(duì)大細(xì)胞而言,小細(xì)胞淋巴瘤增殖活性低,核分裂不明顯,細(xì)胞代謝水平較低,并且小細(xì)胞胞質(zhì)容積少,這些因素均可能是導(dǎo)致小細(xì)胞惰性淋巴瘤低FDG攝取的原因[3]。本研究8例惰性淋巴瘤中,轉(zhuǎn)化前Ki-67酶標(biāo)染色均為陰性或弱陽(yáng)性,從分子學(xué)角度證明此種細(xì)胞類型淋巴瘤增殖活性低,細(xì)胞代謝水平處于低水平,從而在PET影像上常常表現(xiàn)為病灶FDG輕度攝取。相對(duì)而言,進(jìn)展性淋巴瘤多為大細(xì)胞彌漫浸潤(rùn),如常見于彌漫大B淋巴瘤的中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞以及間變性大細(xì)胞;富于組織細(xì)胞的腫瘤,如富于組織細(xì)胞性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤及其他進(jìn)展性淋巴瘤的細(xì)胞成分,如套母細(xì)胞淋巴瘤等;這些淋巴瘤細(xì)胞體積較大,細(xì)胞增殖活性高,細(xì)胞代謝旺盛[4],并且胞質(zhì)豐富,這些因素均導(dǎo)致大細(xì)胞淋巴瘤FDG攝取高。本研究8例患者轉(zhuǎn)化為大細(xì)胞淋巴瘤后,7例Ki-67酶標(biāo)染色為中陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性,提示細(xì)胞增殖活性明顯增高,代謝旺盛。在PET影像上,大B細(xì)胞性淋巴瘤常常表現(xiàn)為病灶FDG代謝異常增高。

本研究8例病例中,其中6例由M ALT轉(zhuǎn)化為DLBCL,提示邊緣區(qū)小B細(xì)胞(中心細(xì)胞樣細(xì)胞)可轉(zhuǎn)化為彌漫大B細(xì)胞。病理學(xué)認(rèn)為,DLBCL主要由濾泡內(nèi)B細(xì)胞過度增殖形成,小部分由邊緣區(qū)小B細(xì)胞轉(zhuǎn)化而形成[5],本組6例轉(zhuǎn)化病例印證了由邊緣區(qū)小B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為彌漫大B淋巴瘤的可能性?；羝娼鹆馨土鲛D(zhuǎn)化為非霍奇金彌漫大B淋巴瘤報(bào)道較少,其中絕大多數(shù)為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型淋巴瘤(NLPHL)[6],至于霍奇金淋巴瘤由何種細(xì)胞進(jìn)行轉(zhuǎn)化尚未明確。

總之,惰性淋巴瘤大細(xì)胞轉(zhuǎn)化在淋巴瘤進(jìn)程中較為少見,而其中以MALT淋巴瘤轉(zhuǎn)化較為常見;其主要發(fā)生在結(jié)外,好發(fā)部位為胃、腮腺、肺部、眼眶、甲狀腺等部位,通常表現(xiàn)為病灶FDG代謝輕度增高,PET/CT上并無(wú)特異性表現(xiàn)[7],其表現(xiàn)與慢性炎癥表現(xiàn)很難鑒別。而如果原本低攝取病灶在隨訪復(fù)查PET/CT過程中出現(xiàn)病灶增多增大,由結(jié)外發(fā)展至淋巴結(jié),并且病灶FDG濃聚程度明顯增高,則高度提示為大細(xì)胞轉(zhuǎn)化可能[8]。認(rèn)識(shí)淋巴瘤的轉(zhuǎn)化對(duì)于臨床醫(yī)師及時(shí)并有效地制定治療措施,更改化療方案是非常重要的。