胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤21例的CT影像學(xué)表現(xiàn)

馮貴琨 盧明智 邵成偉 陸建平 左長(zhǎng)京 呂桃珍 鄭建明

·論著·

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤21例的CT影像學(xué)表現(xiàn)

馮貴琨 盧明智 邵成偉 陸建平 左長(zhǎng)京 呂桃珍 鄭建明

目的探討胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT影像學(xué)特點(diǎn)，以提高該病術(shù)前的正確診斷率。方法回顧性分析21例經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)。結(jié)果21例患者中青年女性(9～29歲)為19例。13例病灶位于胰頭頸部，胰體、尾各有4例。腫塊最大直徑為3～15 cm，平均約7.5 cm。CT表現(xiàn)為胰腺單發(fā)類圓形囊實(shí)性腫塊，18例有完整的包膜，3例與周圍組織分界欠清，5例腫瘤出現(xiàn)包膜或中心散在鈣化，僅1例出現(xiàn)胰管擴(kuò)張(直徑約5 mm)，無(wú)1例出現(xiàn)膽管改變。增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫瘤包膜和實(shí)性部分輕中度強(qiáng)化，門(mén)脈期、延遲期明顯強(qiáng)化；瘤內(nèi)囊性部分不強(qiáng)化，包膜明顯強(qiáng)化。結(jié)論胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤CT表現(xiàn)具有一定的特征性，綜合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，一般可做出較準(zhǔn)確診斷。

胰腺腫瘤； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumors of pancreas,SPTP)是一種非常少見(jiàn)的胰腺腫瘤，近幾年逐步被臨床相關(guān)學(xué)科及影像科醫(yī)師所認(rèn)識(shí)。Frantz于1959年首次報(bào)道該病，目前其組織起源及發(fā)病機(jī)制尚未明確。曾有多種名稱如胰腺囊實(shí)性腫瘤、乳頭狀囊性腫瘤、乳頭狀上皮腫瘤等，1996年WHO正式命名為實(shí)性假乳頭狀瘤。本文回顧性分析21例SPTP的CT影像表現(xiàn)，以加深對(duì)該病CT影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高術(shù)前影像診斷準(zhǔn)確率。

材料與方法

一、臨床資料

收集第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院2003年12月至2008年12月期間收治并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的21例SPTP患者。女性患者20例，其中19例為青年女性，年齡9～29歲，1例中年女性，年齡52歲；少年男性患者1例，年齡14歲。臨床表現(xiàn)為不同程度腹痛者11例，其中上腹隱痛者8例，突發(fā)疼痛者3例(其中疼痛放射至右腰背部1例)；無(wú)明顯癥狀偶然發(fā)現(xiàn)者5例；腹部能觸及包塊者5例。所有患者均未見(jiàn)黃疸、腹瀉、消瘦及其他異常臨床表現(xiàn)。病史長(zhǎng)短不一，從5 d～15年。腫塊大小不等，最大直徑約3～15 cm，平均大小約7.5 cm。所有患者血AFP、CEA、CA19-9值均在正常范圍。

二、CT檢查及圖像分析

21例均行CT平掃及增強(qiáng)掃描，應(yīng)用西門(mén)子 Sensation Cardiac 64排螺旋CT掃描機(jī)，先行腹部平掃后再行胰腺三期增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注射300 mgI/ml的非離子型對(duì)比劑碘海醇90～100 ml，注射速率為3～4 ml/s，掃描延遲時(shí)間自動(dòng)觸發(fā)，動(dòng)脈期約為23～25 s，胰腺實(shí)質(zhì)期45～50 s，門(mén)脈期60～70 s，掃描層厚0.6 mm，螺距1.2，重建層厚3 mm。由兩位對(duì)胰腺疾病診斷有豐富經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱醫(yī)師共同閱片。重點(diǎn)觀察以下征象：腫塊位置、大小、形態(tài)，腫塊內(nèi)部成分以及有否鈣化灶(或結(jié)石)，腫瘤強(qiáng)化方式，胰腺實(shí)質(zhì)是否有萎縮，主胰管、膽管有無(wú)擴(kuò)張以及腫瘤包膜是否完整，病灶與周圍組織的關(guān)系等。

結(jié) 果

一、CT表現(xiàn)

腫瘤位于胰頭者8例，胰頸部3例，頭頸部2例，胰體4例，胰尾4例。腫塊最大直徑為3～15 cm不等，平均約7.5 cm，形態(tài)為類圓形、橢圓形或分葉狀。根據(jù)平掃及增強(qiáng)后CT表現(xiàn)，腫瘤為囊性和實(shí)性成分混合存在者18例(圖1)，其中以實(shí)性為主5例，囊性為主7例，囊實(shí)性比例相仿6例；1例表現(xiàn)為囊性腫塊，未見(jiàn)明顯實(shí)性成分(圖2)；2例CT增強(qiáng)僅見(jiàn)實(shí)性成分，囊性不明顯(圖3)。CT平掃腫塊有鈣化5例，1例包膜為環(huán)形鈣化及瘤內(nèi)斑片狀鈣化(圖4)，1例包膜邊緣多發(fā)點(diǎn)及弧形鈣化，3例為中心點(diǎn)狀、小弧形鈣化。增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫瘤實(shí)性成分輕度強(qiáng)化，門(mén)脈期、延遲期明顯強(qiáng)化；瘤內(nèi)囊性成分不強(qiáng)化，包膜明顯強(qiáng)化。18例包膜完整者與周圍組織分界清晰；3例腫瘤包膜不完整，與周圍組織分界模糊不清(圖5)。

除1例患者腫瘤位于胰頭，遠(yuǎn)端胰管輕度擴(kuò)張(5 mm)外(圖6)，所有患者胰、膽管均未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。腫塊遠(yuǎn)端胰腺未見(jiàn)萎縮等形態(tài)改變，肝門(mén)、胰頭旁及腹膜后均未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)影。

圖1胰尾巨大囊實(shí)性腫塊，實(shí)性成分輕度強(qiáng)化，腫塊有包膜，邊界清圖2胰尾巨大囊性腫塊，包膜有強(qiáng)化圖3胰頸類圓形實(shí)性腫塊，中度強(qiáng)化，邊界清圖4胰頭混雜密度腫塊，邊緣環(huán)形鈣化圖5胰頭巨大分葉樣囊實(shí)性腫塊，邊界不清圖6胰頭類圓形實(shí)性為主腫塊，遠(yuǎn)端胰管輕度擴(kuò)張

二、病理學(xué)表現(xiàn)

腫瘤呈囊實(shí)性或?qū)嵭?，常伴有出血壞死，具有完整或部分包膜。組織病理學(xué)見(jiàn)腫瘤細(xì)胞形態(tài)較一致，瘤細(xì)胞圓形、卵圓形，胞質(zhì)透亮或嗜酸性，染色質(zhì)細(xì)，核中等大；瘤細(xì)胞可排列成假乳頭或小片狀，假乳頭中央常為透明變性的纖維軸心或小血管，實(shí)性區(qū)間質(zhì)呈疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。間質(zhì)中可見(jiàn)泡沫細(xì)胞或膽固醇性肉芽腫，可見(jiàn)范圍大小不等的出血壞死。免疫組化：波形蛋白+。病理診斷為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤。

討 論

SPTP臨床較為少見(jiàn)，2000年WHO將其列為胰腺外分泌源性的腫瘤之一。其組織起源及發(fā)病機(jī)制目前還沒(méi)有明確的結(jié)論。研究表明，SPTP屬于良性或低度惡性腫瘤或具有惡性潛能的腫瘤。本組病例尚未見(jiàn)有惡變。

SPTP好發(fā)于年輕女性，本組21例患者中女性占20例，其中年輕女性患者(9～29歲之間)19例(90.5%)。仲偉霞等[1]報(bào)道20例SPTP，女性患者18例(90%)。孫冠青等[2]總結(jié)了國(guó)內(nèi)報(bào)道的397例SPTP資料， 91 %發(fā)生于女性，平均年齡27歲。Huang等[3]報(bào)道一組SPTP病例患者平均年齡31歲。

SPTP的臨床癥狀缺乏特異性，主訴以漸進(jìn)性腹痛或者腹部包塊為主。腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)體積往往已經(jīng)較大。本組21例SPTP，腫瘤平均直徑7.5 cm。許東奎等[4]的資料顯示，14例SPTP腫塊平均直徑7.2 cm。He等[5]報(bào)道8例SPTP，腫塊平均直徑7.9 cm。

SPTP在影像學(xué)表現(xiàn)上具有以下特征：(1)胰腺單發(fā)囊實(shí)性不均勻強(qiáng)化腫塊。本組21例中囊實(shí)性腫塊18例(85.7%)。仲偉霞等[1]報(bào)道20例SPTP表現(xiàn)為囊實(shí)性混合腫塊12例。增強(qiáng)后動(dòng)脈期實(shí)性部分輕度強(qiáng)化，門(mén)脈期、延遲期實(shí)性部分強(qiáng)化，但仍低于正常胰腺實(shí)質(zhì)密度，實(shí)性為主的腫瘤實(shí)質(zhì)部分常位于腫瘤的周邊，為結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則狀，囊性為主者實(shí)性部分為小片狀分布于瘤內(nèi)。(2)腫瘤大部分有完整的包膜，常伴出血、壞死及囊性變，可伴鈣化，多為邊緣環(huán)形或不規(guī)則鈣化。本組21例中包膜完整、邊界清楚者18例(85.7%)，腫瘤出現(xiàn)鈣化5例。仲偉霞等[1]報(bào)道20例SPTP中17例有纖維性包膜，2例腫瘤出現(xiàn)鈣化。腫瘤較大時(shí)可推移瘤周組織，但腫瘤不包繞周圍血管，腹膜后無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)。(3)SPTP一般對(duì)膽、胰管無(wú)侵犯，無(wú)或偶有輕度胰管擴(kuò)張。本組21例僅1例有輕度胰管擴(kuò)張，均無(wú)膽管擴(kuò)張?？紤]可能與腫瘤壓迫近段胰管有關(guān)。史訊等[6]報(bào)道12例SPTP均未見(jiàn)胰膽管擴(kuò)張，許東奎等[4]的資料顯示14例SPTP僅1例胰管擴(kuò)張。

在鑒別診斷上，SPTP出血、壞死、囊性變明顯表現(xiàn)為囊性腫塊時(shí)應(yīng)注意與黏液性囊腺瘤或癌、漿液性囊腺瘤鑒別。它們均好發(fā)于女性，腫瘤與周圍組織分界清晰，一般均無(wú)胰、膽管擴(kuò)張，均可伴有鈣化。但SPTP好發(fā)于年輕女性，可發(fā)生于胰腺的任何位置，以胰頭和胰尾部多見(jiàn)，可伴有鈣化，多為邊緣環(huán)形或不規(guī)則鈣化，也可為內(nèi)部散在斑點(diǎn)狀鈣化；黏液性囊腺瘤或癌多見(jiàn)于中老年女性，以胰腺體、尾部多見(jiàn)，囊較大，單個(gè)或多個(gè)，囊壁或囊內(nèi)可見(jiàn)殼狀或不規(guī)則鈣化；漿液性囊腺瘤可位于胰腺任何部位，由多個(gè)到難以數(shù)清的直徑lt;2 cm的小囊組成，腫瘤囊內(nèi)為漿液性液體，囊間結(jié)締組織分隔，瘤內(nèi)條片狀不規(guī)則鈣化或放射狀鈣化為特征性表現(xiàn)。SPTP還應(yīng)與無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤區(qū)別。兩者臨床表現(xiàn)均無(wú)特異性，一般均無(wú)明顯胰、膽管擴(kuò)張。胰島細(xì)胞瘤多位于胰體尾部，增強(qiáng)后明顯持續(xù)性強(qiáng)化，常高于胰腺實(shí)質(zhì)，腫瘤亦可出血、囊性變；而SPTP年輕女性多見(jiàn)，增強(qiáng)呈輕、中度強(qiáng)化，始終低于胰腺實(shí)質(zhì)，出血、壞死、囊性變極其常見(jiàn)。另外SPTP還應(yīng)與胰腺假性囊腫、胰腺癌等鑒別。假性囊腫有胰腺炎病史，多位于胰腺外，多單房，囊壁薄而均勻，無(wú)強(qiáng)化，沒(méi)有壁結(jié)節(jié)；胰腺癌表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性腫塊，分界不清，周圍血管或臟器常受累，腫瘤遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，腫瘤位于胰頭部時(shí)多有膽管擴(kuò)張，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)。

總之，SPTP好發(fā)于年輕女性，影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺單發(fā)囊實(shí)性不均勻強(qiáng)化腫塊，大部分有完整的包膜，常伴出血、壞死及囊性變，可伴鈣化，無(wú)或偶有輕度胰管擴(kuò)張的特點(diǎn)。由于SPTP惡性程度較低，較少浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易于完整切除，預(yù)后良好，因而提倡積極手術(shù)治療。

[1] 仲偉霞，宋化著，郭玲玲，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤臨床病理特征及預(yù)后的研究.中華普通外科雜志，2006，21：244-247.

[2] 孫冠青，陳創(chuàng)奇，姚嘉茵，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的診斷和治療：附8例報(bào)告及國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)資料分析.中國(guó)普通外科雜志，2008，17：902-906.

[3] Huang HL,Shih SC,Chang WH,et al.Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas:Clinical experience and literature review.World J Gastroenterol,2005,11:1403-1409.

[4] 許東奎，邵永孚，藺宏偉，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的外科治療.中華外科雜志， 2006，21：242-243.

[5] He S,Lee MK,Lee YD.Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas.J Clin Gastroenterol,2006,40:919-922.

[6] 史訊，曾蒙蘇，張志勇，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤CT表現(xiàn)與病理對(duì)照分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志， 2007，13：37-41.

2009-12-16)

(本文編輯：呂芳萍)

CTmanifestationsofsolidpseudopapillarytumorofthepancreas:ananalysisof21cases

FENGGui-kun,SHAOCheng-wei,LUJian-ping,ZUOChang-jing,LVTao-zhen,ZHENGJian-ming.

DepartmentofRadiology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

SHAOCheng-wei,Email:cwshao@sina.com

ObjectiveTo investigate the CT imaging features of solid pseudopapillary tumor of the pancreas (SPTP) and to improve the preoperative diagnostic accuracy.MethodsA retrospective analysis was performed on the CT manifestations of 21 cases of SPTP confirmed by pathology and surgery.ResultsIn the 21 cases of SPTP, 19 were young and middle-aged female (range: 9～29 years old). The lesions were located in the pancreatic head and neck in 13 cases, and in the pancreatic body and tail in 4 cases each. The maximum diameter of tumor was 3～15 cm (mean 7.5cm). CT showed a single, round-like, cystic and solid mass in the pancreas. Eighteen cases had a complete capsule, and 3 cases had poorly defined margin with surrounding tissue. 5 cases of tumor were encapsulated or appeared scattered calcification in the center, only 1 case had pancreatic duct dilation (about 5mm in diameter), and no patient had bile duct changes. After enhanced scanning, the tumor capsule and the solid part were mildly to moderately enhanced during arterial phase, and they were significantly enhanced during portal venous phase and equilibrium phase. The cystic part was not enhanced, but the capsule was significantly enhanced.ConclusionsCT manifestations of solid pseudopapillary tumor of the pancreas have certain characteristics, and when combined with clinical and imaging manifestations, accurate diagnosis generally can be made.

Pancreatic neoplasms; Tomography, X-ray computed; Solid pseudopapillary tumor of the pancreas

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.02.003

236700 安徽，安徽省利辛縣中醫(yī)院放射科(馮貴琨，原第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院放射科進(jìn)修生)；第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院放射科(邵成偉、陸建平、呂桃珍)，放療科(盧明智)，核醫(yī)學(xué)科(左長(zhǎng)京)，病理科(鄭建明)

邵成偉，Email:cwshao@sina.com