王 俊，任啟勤，鄢仁晴

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸一科，貴州遵義563000）

COPD[1]（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種呈慢性進(jìn)展的常見(jiàn)疾病，以通氣功能障礙為特征，可逐漸出現(xiàn)呼吸衰竭，并在受到急性感染時(shí)由代償期進(jìn)入失代償期，患者逐漸出現(xiàn)呼吸困難并喪失活動(dòng)能力。在急性加重期合并呼吸衰竭時(shí)需使用常規(guī)藥物及合理的機(jī)械通氣使病情得到控制。

自20世紀(jì)90年代以來(lái)BiPAP有了很大發(fā)展。大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)了BiPAP的有效性、安全性和可依從性[2]。BiPAP現(xiàn)已成為COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的一線治療方法[3]。

COPD的發(fā)病機(jī)制中炎癥機(jī)制起著重要作用，而在急性發(fā)作期患者血漿中性粒細(xì)胞明顯增高[4]。隨著抗感染藥物的使用血漿中性粒細(xì)胞會(huì)逐漸恢復(fù)正常。但在治療過(guò)程中加用BiPAP治療，其血漿中性粒細(xì)胞是否會(huì)迅速下降，感染是否會(huì)迅速得到控制國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道。本課題就該問(wèn)題進(jìn)行對(duì)比研究，旨在探索BiPAP對(duì)COPD炎癥機(jī)制是否有控制作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年10月至2009年12月于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者30例（其中男25例，女5例，年齡57~72歲，COPD病程9~32年）作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①我國(guó)2002年COPD診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②有呼吸困難，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ?；③排除氣胸、肺部腫瘤、器質(zhì)性心臟病、神經(jīng)肌肉病等疾病。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 兩組患者均使用抗感染、止咳祛痰、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡等常規(guī)治療。

1.2.2 兩組患者均給予常規(guī)治療，對(duì)照組予以鼻導(dǎo)管吸氧治療，治療組予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)鼻（或口鼻）面罩輔助呼吸。

1.2.3 BiPAP操作方法 BiPAP在通氣開(kāi)始之前，根據(jù)患者具體情況選擇合適的口鼻面罩。選用S/T模式，氧流量 3~8L/min，吸氣壓力（IPAP）6~8cmH2O，呼氣壓力（EPAP）2~4cmH2O，呼吸頻率12~20次/min，調(diào)整壓力時(shí)均從小到大，逐漸增加至患者感覺(jué)舒適，使外周血氧飽和度維持在90%以上，采用持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，治療過(guò)程中允許短時(shí)間間隙，每次通氣時(shí)間4h左右，每天4次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者2h、8h、2d及6d后中性粒細(xì)胞、血?dú)夥治龅母纳魄闆r。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)以x±s表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。BiPAP治療2h后治療組與對(duì)照組相比中性粒細(xì)胞無(wú)明顯下降，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；血?dú)夥治雒黠@改善，PO2明顯升高，PCO2顯著下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。BiPAP治療12h及2d后治療組與對(duì)照組相比中性粒細(xì)胞明顯下降，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；血?dú)夥治雒黠@改善，PO2明顯升高，PCO2顯著下降，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。（見(jiàn)表 1）

表1 兩組患者治療后中性粒細(xì)胞、血?dú)夥治霰容^（x±s）

2.2 BiPAP應(yīng)用情況在應(yīng)用BiPAP的患者中，27例均能耐受，人機(jī)配合好；有3例患者因消瘦等原因引起面罩漏氣，通氣效果差，人機(jī)配合不適應(yīng)。

3 討論

近年來(lái)，BiPAP在臨床上越來(lái)越多的用于COPD合并呼吸衰竭的治療[6]。經(jīng)大量臨床資料分析，BiPAP能明顯解除呼吸肌疲勞[7,8]，同時(shí)又避免了氣管插管，其對(duì)減輕患者的痛苦及治療呼吸衰竭起到了非常重要的作用[9]。

本研究將對(duì)照組和治療組治療前后的中性粒細(xì)胞、血?dú)夥治鲋笜?biāo)進(jìn)行兩兩比較。治療前兩組均無(wú)顯著差異（P>0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有較好的可比性。在治療2h后,治療組與對(duì)照組相比，PO2及PCO2明顯改善(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明BiPAP對(duì)于呼吸衰竭患者有明顯治療效果；但兩組中性粒細(xì)胞無(wú)顯著差異（P>0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示我們?cè)贑OPD急性加重期存在著明顯感染的患者，在短時(shí)間內(nèi)其感染不能隨著通氣的改善而好轉(zhuǎn)的。在治療12h及2d后,治療組與對(duì)照組相比，其中性粒細(xì)胞、PO2及PCO2明顯改善 (P<0.01)，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BiPAP能夠迅速的改善通氣，這是由于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)增加了肺泡的通氣量。與此同時(shí)，BiPAP的正壓通氣方式，能夠增加功能殘氣量,防止肺泡萎陷,改善彌散功能,從而達(dá)到提高PO2,降低PCO2的目的。

眾所周知，感染是COPD急性加重期的一個(gè)重要因素[10]，而中性粒細(xì)胞是細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，可在臨床上作為感染嚴(yán)重程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)兩組患者中性粒細(xì)胞的測(cè)定來(lái)揭示BiPAP在COPD急性感染時(shí)的作用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)治療組與對(duì)照組相比在12h及2d后中性粒細(xì)胞的下降有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明BiPAP在COPD急性感染時(shí)，為控制感染起到了一定的作用。但是BiPAP控制感染的機(jī)制我們尚不清楚，是否通氣改善導(dǎo)致患者免疫機(jī)制的快速激活，還是通氣的改善能夠大大提高藥物的利用率，都有待我們進(jìn)一步研究。

總之，在臨床工作中合理應(yīng)用BiPAP可迅速改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的通氣功能，糾正低氧血癥、CO2潴留及積極控制感染。

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