尹鑫海，趙 科，羅 洪，宋具昆

（貴州省人民醫(yī)院口腔頜面外科，貴州貴陽(yáng)550000）

頜面部嚴(yán)重組織缺損常見(jiàn)于惡性腫瘤根治術(shù)后和毀損性創(chuàng)傷后，臨床上修復(fù)較為困難。2005年6月至2009年7月，我科應(yīng)用背闊肌皮瓣游離移植修復(fù)頜面部腫瘤切除術(shù)后或移植皮瓣壞死后的軟組織缺損5例，獲得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共5例，男4例，女1例；年齡在43~65歲，平均年齡54歲；其中頰部鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)大切除后的Ⅰ期修復(fù)4例；皮瓣壞死后的Ⅱ期修復(fù)1例。皮瓣切取面積最大16cm×12cm，最小5cm×6cm。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉 采用氣管插管加靜脈全身麻醉。

2.2 皮瓣受區(qū)準(zhǔn)備 惡性腫瘤按根治術(shù)原則切除;壞死的皮瓣，按清創(chuàng)原則切除受植床炎性肉芽組織，并用3%雙氧水+生理鹽水+慶大霉素鹽水清洗受植床，最后找出可供吻合的動(dòng)脈、靜脈（分別選用面動(dòng)脈及其伴行靜脈、顳淺動(dòng)脈及其伴行靜脈）。

2.3 皮瓣供區(qū)的準(zhǔn)備及處理 依據(jù)胸背動(dòng)脈的解剖學(xué)體表投影，以胸背動(dòng)脈為血管蒂設(shè)計(jì)肌皮瓣，將皮瓣設(shè)計(jì)在以胸背動(dòng)脈為中心的兩側(cè)，皮瓣一般要比創(chuàng)面放大1~2cm。先做皮瓣前側(cè)切口，在背闊肌與前鋸肌間隙分離找到胸背血管與神經(jīng)及其入肌點(diǎn)，保護(hù)好血管神經(jīng)后，切開(kāi)皮瓣后緣，肌膜與淺筋膜間斷縫合固定，結(jié)扎切斷沿途肋間血管穿支，根據(jù)受區(qū)所需血管神經(jīng)蒂長(zhǎng)度切斷血管神經(jīng)蒂。皮瓣切取寬度小于8cm時(shí)，向兩側(cè)游離后一般可以直接縫合，大于8cm的創(chuàng)面可自大腿、背部或腹部切取中厚皮移植。2.4 游離皮瓣移植 皮瓣移至受區(qū)，在受區(qū)擺放合理后，先固定幾針，以使血管蒂在無(wú)張力下與受區(qū)的動(dòng)靜脈（面動(dòng)脈及其伴行靜脈、顳淺動(dòng)脈及其伴行靜脈）顯微鏡下行血管吻合。將血管蒂按自然解剖位置固定，保證血管無(wú)張力，不扭曲。

3 術(shù)后處理

皮瓣下常規(guī)放置引流，皮瓣供區(qū)同側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)。應(yīng)用常規(guī)抗生素抗感染、抗痙攣及抗凝治療，密切觀察皮瓣色、形、質(zhì)及皮溫的變化，以了解皮瓣血運(yùn)情況。

4 結(jié)果

5例手術(shù)均為I期完成。術(shù)后10~14日拆線，創(chuàng)口均為I期愈合，皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪3個(gè)月至4年，功能與形態(tài)滿(mǎn)意。典型病例：患者，男，48歲，苗族，貴州松桃縣人，因“左面部眶下區(qū)皮膚隆突性纖維肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)1個(gè)月”入院，專(zhuān)科檢查：左面部眶下區(qū)可見(jiàn)原手術(shù)切口，呈斜形，長(zhǎng)約3cm，皮膚呈暗紅色，可捫及實(shí)性腫物大小約3×2cm，邊界不清，固定，質(zhì)硬，觸壓痛不明顯，眶下區(qū)感覺(jué)障礙。病理診斷：左面頰部皮下皮膚隆突性纖維肉瘤，浸潤(rùn)橫紋肌。治療過(guò)程：全麻下行“左側(cè)眶下區(qū)復(fù)發(fā)性隆突型纖維肉瘤擴(kuò)大切除+前額正中肌皮瓣修復(fù)軟組織缺損”，術(shù)后出現(xiàn)額瓣壞死，7日后在全麻下行“左側(cè)眶下區(qū)壞死皮瓣清除術(shù)+左側(cè)游離背闊肌肌皮瓣制備并轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”。手術(shù)方法：患者右側(cè)臥、右上肢外展位，依據(jù)胸背動(dòng)脈的解剖學(xué)體表投影，以胸背動(dòng)脈為血管蒂設(shè)計(jì)肌皮瓣。在左側(cè)腋皺襞下緣作橫切口，暴露背闊肌前緣及上緣，將肌肉牽開(kāi)，在其深面找到胸背血管神經(jīng)束，見(jiàn)動(dòng)靜脈血運(yùn)良好；再沿背闊肌前緣切開(kāi)皮膚，制備蒂長(zhǎng)約7cm、皮島大小約5cm×6cm的帶蒂肌皮瓣備用。在左側(cè)下頜下嚼肌前緣下方左橫切口，切開(kāi)皮膚、皮下、打開(kāi)頸闊肌及深筋膜淺層，避開(kāi)面神經(jīng)下頜緣支，找到面動(dòng)靜脈，予以解剖形成受區(qū)供血血管。將患者變換為右側(cè)側(cè)臥位，常規(guī)消毒面頸部并鋪巾，拆除原肌皮瓣縫線，清除受植床炎性肉芽組織，縫合口腔黏膜裂口，3%雙氧水+生理鹽水+慶大霉素鹽水清洗受植床。并于其外下方制備皮下隧道至左側(cè)下頜下區(qū)切口。將制備好的背闊肌肌皮瓣斷蒂，轉(zhuǎn)移至左側(cè)眶下區(qū)，將血管蒂穿經(jīng)皮下隧道，將胸背動(dòng)脈與面動(dòng)脈、胸背靜脈與面靜脈行端端吻合。置負(fù)壓引流一根于左側(cè)腰背部創(chuàng)面，分層直接拉攏縫合肌層、皮下及皮膚；將背闊肌肌皮瓣經(jīng)修剪后與眶下缺損區(qū)皮緣間斷縫合；最后觀察血管吻合口無(wú)漏血、動(dòng)脈及靜脈血流通暢后，分層縫合左側(cè)下頜下區(qū)切口。術(shù)后處理皮瓣下常規(guī)放置引流，術(shù)后以慶大霉素鹽水持續(xù)沖洗5～7天，皮瓣供區(qū)同側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，應(yīng)用敏感抗生素抗感染及抗痙攣、抗凝治療，密切觀察皮瓣微循環(huán)變化。48h后抽取負(fù)壓引流，14d內(nèi)拆線，傷口愈合良好。術(shù)后三月復(fù)診，皮瓣存活，外形恢復(fù)較好，病人較滿(mǎn)意。(見(jiàn)圖1、2)

圖1 術(shù)中游離出背闊肌皮瓣

圖2 術(shù)后3個(gè)月游離背闊肌皮瓣存活，外形恢復(fù)效果較好

5 討論

口腔頜面部惡性腫瘤擴(kuò)大根治術(shù)后，常常造成軟組織及頜骨的大型缺損或面頰、口底等洞穿性缺損。而顯微外科技術(shù)應(yīng)用到口腔頜面頭頸部缺損修復(fù)后，使游離皮瓣修復(fù)組織缺損成為可能。至今口腔頜面頭頸部缺損應(yīng)用游離組織瓣修復(fù)方法有許多種，目前最常用的主要是前臂橈側(cè)皮瓣、腓骨肌皮瓣和背闊肌皮瓣。前臂皮瓣適于修復(fù)舌、頰、軟腭等較薄的組織缺損；腓骨肌皮瓣適合修復(fù)上下頜骨及相應(yīng)皮膚粘膜的缺損，而背闊肌皮瓣由于血供可靠，抗感染能力強(qiáng)，組織瓣體積較大較厚，適合修復(fù)上頜、口底等處的復(fù)合組織缺損。

背闊肌皮瓣游離移植取得成功的經(jīng)驗(yàn)：①重視術(shù)前準(zhǔn)備，重視術(shù)前支持治療，包括糾正貧血、低蛋白血癥，盡可能將病人調(diào)整至能耐受皮瓣移植手術(shù)的最佳狀態(tài)；②受區(qū)預(yù)備吻合血管的準(zhǔn)備，應(yīng)盡量多保留幾支靜脈，以備供區(qū)選擇管徑匹配的血管吻合，可提高成功率。吻合時(shí)最好在顯微鏡下用9-0或10-0線做端一端吻合[1]，內(nèi)膜修剪整齊后將血管擺放于自然解剖位，有少許活動(dòng)度，無(wú)張力、不扭曲[2]。術(shù)中血壓應(yīng)控制在收縮壓100～130mmHg，舒張壓60～90 mmHg。③術(shù)后要應(yīng)用抗凝劑、擴(kuò)血管藥物及足量抗生素，防止病人躁動(dòng)、嗆咳等。

背闊肌皮瓣游離移植優(yōu)缺點(diǎn)：至今應(yīng)用到口腔頜面頭頸部缺損的游離組織瓣有許多種，常用的為前臂皮瓣、大腿外側(cè)皮瓣、背闊肌肌皮瓣、腹直肌皮瓣、腓骨肌肌皮瓣、髂骨肌肌皮瓣等。背闊肌肌皮瓣是身體上可供游離移植范圍最廣，功能最多的皮瓣之一[3]。該供區(qū)可制成移植的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣、骨肌皮瓣、分葉肌皮瓣等，是修復(fù)重建外科最常選用的移植皮瓣供區(qū)。該供區(qū)優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣血管分布恒定。②供吻接的胸背動(dòng)靜脈外徑在1.5~2mm以上，移植皮瓣的血管蒂可長(zhǎng)達(dá)6～8cm。③可供移植的皮膚面積達(dá)8cm×20cm~23cm×40cm[4]。缺點(diǎn)：①背闊肌肌皮瓣移植后供區(qū)功能障礙雖不明顯，但因該肌肉具有保持脊柱穩(wěn)定平衡、支配臂內(nèi)收及內(nèi)旋、輔助呼吸等作用，在某些功能不全的患者，此肌存在很重要，特別是兒童時(shí)期采用此肌皮瓣移植應(yīng)慎重[5]。②術(shù)中需將病人體位更換為側(cè)臥位，無(wú)法使兩組人員同時(shí)操作。③手術(shù)操作難度大，要求術(shù)者具備過(guò)硬的小血管吻合技術(shù)，皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面部位變化多端，要求術(shù)者能在各種體位下熟練、準(zhǔn)確完成小血管吻合。

總之，應(yīng)用背闊肌皮瓣修復(fù)較嚴(yán)重的頜面部組織缺損不失為較好的重建修復(fù)方法之一。

[1]盛修.現(xiàn)代顯微外科學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1993.342．

[2]Sleohen J，Mathes MD．Plastic surgery[M]．2nd ed．Philadelphia，PA．USA：Elseviver Limited，2006．

[3]洪詠龍，封興華.背闊肌皮瓣修復(fù)頭頸部軟組織缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2001，12（10）：500-502.

[4]譚學(xué)新，段維軼.背闊肌游離皮瓣應(yīng)用于口腔頜面部缺損重建的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，2（2）：109.

[5]侯春林，顧土東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006．