季敏,姚新偉,呂軍,薛海波,張云,劉寅,虞慧炯

老年期癡呆是老齡化和高齡化社會不可避免的健康威脅。早在1979年,上海就在全國率先步入人口老齡化社會,老齡化程度一直位列全國之最。截至2007年底,上海65歲及以上人口為211.18萬,占總?cè)丝诘?5.3%。30年的老齡化積累,10多年的人口負增長,導(dǎo)致上海老齡化速度逐年飆升,高齡化程度不斷升級,老年期癡呆已成為不可忽視的問題。面對日趨龐大人群的長期照料服務(wù)需求僅僅依靠家庭是無法承受的,長期照料使子女親友處在一種兩難境地,一方面面臨孝順老人的道德壓力,另一方面面臨工作和經(jīng)濟條件的壓力,家庭問題由此演變成社會問題。機構(gòu)照護也同樣面臨困境,患病老人進入機構(gòu)后,由于治愈康復(fù)幾乎是不可能的,只能長期住在機構(gòu)直至死亡,這就造成床位的周轉(zhuǎn)率很低,床位嚴重不足,導(dǎo)致“一床難求”的局面。老年人口問題不僅僅是個人問題或家庭問題,而是一個社會問題。老年期癡呆患者作為其中的特殊群體,他們的養(yǎng)護問題已不是單個家庭的問題,而是整個社會都必須面對的問題。因此,上海作為全國老齡化程度最高的區(qū)域,應(yīng)該積極探索老年期癡呆患者的養(yǎng)護模式,為構(gòu)建社會支持體系奠定基礎(chǔ)。為此,上海市殘聯(lián)、上海市精神衛(wèi)生防制辦公室和復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院于2008年聯(lián)合開展“上海市老年期癡呆康復(fù)服務(wù)需求研究”。該研究在前期理論研究的基礎(chǔ)上,通過現(xiàn)場調(diào)查了解上海老年期癡呆的患病現(xiàn)狀及嚴重程度,實施照顧者意向調(diào)查評價照顧者狀況及需求,為資源的合理分配和政策的制定提供依據(jù)。本文聚焦于該研究的篩查診斷結(jié)果,分析上海老年期癡呆的患病現(xiàn)況。

1 對象與方法

1.1 抽樣方法及調(diào)查對象 上海市下轄19個區(qū)縣,根據(jù)人口構(gòu)成及區(qū)域分布劃分為3層:中心城區(qū)、城郊接合區(qū)和遠郊區(qū)。運用分層隨機整群抽樣的方法,在每一層中隨機抽取一個區(qū)作為樣本區(qū),然后在樣本區(qū)所屬的街道(鎮(zhèn))中隨機抽取一個街道(鎮(zhèn)),并將該街道(鎮(zhèn))的所有居委會進行隨機排列,調(diào)查時依據(jù)居委會隨機排列表依序調(diào)查,直到完成 5000個預(yù)期樣本量。本次調(diào)查共涉及3個街道(鎮(zhèn)),分別為:長寧區(qū)的新華街道,閔行區(qū)的七寶鎮(zhèn),嘉定區(qū)的外岡鎮(zhèn)。調(diào)查對象為樣本街道(鎮(zhèn))65歲及以上本地戶籍的老人。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查由樣本區(qū)精神衛(wèi)生防治辦公室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員和精神科醫(yī)生共同承擔,所有調(diào)查員都經(jīng)過專題培訓(xùn),按照統(tǒng)一的方法進行入戶調(diào)查,調(diào)查分兩個階段實施:第一階段為篩查階段,采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini Mental State Examination,MMSE)和日常生活活動能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)進行篩查。篩查標準為MMSE總分,文盲＜18分,小學19～21分,初中以上22～25分,即為陽性;ADL總分超過20分,或有2項以上評為4分,即為陽性。兩個量表評定均是陰性的樣本排除患病,只要有一個評定結(jié)果為陽性的樣本將進入確診流程。第二階段為確診階段,對第一階段篩查出的陽性者,按照美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)的癡呆診斷標準,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科醫(yī)生進行確診,排除假陽性。

1.3 質(zhì)量控制方法 在調(diào)查階段,樣本街道(鎮(zhèn))成立調(diào)查小組,要求調(diào)查員認真填寫問卷并簽名,以便查核。成立樣本區(qū)、市級質(zhì)控小組:樣本區(qū)質(zhì)控小組負責對現(xiàn)場進行督導(dǎo)檢查,發(fā)現(xiàn)并及時解決問題,確保調(diào)查的質(zhì)量;市級質(zhì)控小組由市殘聯(lián)、市精神病防治工作小組辦公室和復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院有關(guān)人員組成,負責調(diào)查流程的指導(dǎo)、調(diào)查數(shù)據(jù)的抽查核對及資料的整理匯總。

在數(shù)據(jù)錄入階段,錄入工作由復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院參與研究的人員承擔,錄入同時進行邏輯校對,避免輸入過程中人為差錯,及時發(fā)現(xiàn)缺損值和異常值。

1.4 資料錄入與分析 采用EPIDATA 3.0建立數(shù)據(jù)庫并錄入,然后將數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入SPSS 15.0進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查人群基本情況 第一階段共篩查15158名65歲及以上的社區(qū)居民,其中長寧區(qū)5003名、嘉定區(qū)4828名、閔行區(qū) 5327名。調(diào)查者中,女性 8534名(56.3%),略高于男性;平均年齡為(75.2±6.5)歲,80歲及以上的高齡老人占25.2%。在學歷構(gòu)成方面,文盲所占比例最大,為38.2%,中心城區(qū)的學歷水平明顯較高,大學及以上學歷達到17.5%,遠郊區(qū)的學歷水平則較低,文盲比例占57.6%,受教育程度由中心城區(qū)到城郊接合區(qū),再到遠郊區(qū),呈現(xiàn)下降趨勢;婚姻狀況中,68.9%為已婚,老人中喪偶比例占28.6%。

2.2 MMSE量表篩查結(jié)果 MMSE用于評定被試者的認知能力。本次調(diào)查MMSE量表篩查總體陽性率為9.9%,平均得分為(24.9±5.1)。城鄉(xiāng)分布上,陽性率最低的是代表農(nóng)村地區(qū)的嘉定區(qū),為8.4%,平均得分為(23.9±5.2);其次,代表中心城區(qū)的長寧區(qū)陽性率為8.9%,平均得分為(26.4±4.3);陽性率最高的為城鄉(xiāng)結(jié)合部的閔行區(qū),為12.3%,平均得分為(24.6±5.4)。MMSE平均得分以長寧區(qū)最高,其次閔行區(qū),最低為嘉定區(qū)。

2.3 ADL量表篩查結(jié)果 ADL量表用于評定被試者的日常生活能力,整個量表包括兩大部分:一是軀體生活自理量表,共6項:上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡;二是工具性日常生活能力量表,共8項:打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟。

本次調(diào)查ADL量表篩查的總體陽性率為9.9%,平均得分為(16.4±6.2)。3個區(qū)中,嘉定區(qū)陽性率最低,為7.9%,平均得分為(16.2±5.4);其次是長寧區(qū),為8.7%,平均得分為(15.9±6.0);閔行區(qū)陽性率最高,為12.8%,平均得分為(16.9±6.9)。14個條目中,被試者打電話(1.36±0.81)、乘公交車(1.35±0.78)、購物(1.27±0.74)等工具性生活自理能力比較差;而吃飯(1.04±0.28)、梳頭刷牙(1.05±0.34)、穿衣(1.06±0.35)等軀體生活自理能力較好。逐項分析顯示,被試者生活自理能力具有比較明顯的城鄉(xiāng)差別,工具性日常生活能力測試城市好于農(nóng)村,而軀體生活自理能力測試農(nóng)村好于城市,這種差異可能是城鄉(xiāng)生活環(huán)境的差異造成的。

2.4 量表篩查綜合結(jié)果 經(jīng)過第一階段量表篩查,被試者兩個量表均為陰性者有12852人,占85.8%,排除患病;兩個量表均為陽性者有743人,占5.0%。至少有一個量表測試陽性者有2306人,占14.2%,這部分人群進入第二階段的確診流程。

2.5 癡呆患病率及單因素分析 經(jīng)過第二階段精神科醫(yī)師的診斷,共確診1271例老年期癡呆患者,長寧區(qū)397例,閔行區(qū)667例,嘉定區(qū) 207例。本次調(diào)查顯示上海社區(qū)65歲及以上人群老年期癡呆粗患病率為8.1%,70歲以上為9.9%,75歲以上為12.9%,80歲以上為18.3%。以2008年底上海人口年齡構(gòu)成為標準調(diào)整,年齡標化患病率分別為6.1%、8.8%、12.9%和19.4%。

表1 癡呆患病率與年齡、性別、教育程度及婚姻狀態(tài)的單因素分析結(jié)果

老年期癡呆患病率與年齡、性別、受教育程度及婚姻狀態(tài)的關(guān)系如上表1所示。性別上,女性的患病率為9.57%,高于男性,性別間患病率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);年齡上,隨年齡的增大,患病率不斷攀升,80歲以上人群的患病率高達18.27%,各年齡段間的患病率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);受教育程度上,教育程度低者患病率高,但初中學歷患病率較小學出現(xiàn)了不降反升的現(xiàn)象,這可能與初中學歷的樣本量較小有關(guān),文盲患病率高達11.36%,與其他學歷的患病率差異懸殊,提示早期未受教育者其晚年患癡呆的風險可能會增加,教育程度間的患病率差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);婚姻狀態(tài)上,沒有或失去伴侶的老人患病率高達11.79%,明顯高于有伴侶的老人,婚姻狀況間的患病率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

3 討論

3.1 適時嚴謹?shù)恼{(diào)查結(jié)果是科學決策的依據(jù) 此次調(diào)查按分層隨機整群抽樣的原則,調(diào)查樣本與2008年底上海老年人口結(jié)構(gòu)相似,篩查工具為目前普遍使用的MMSE和ADL量表,診斷嚴格按照DSM-Ⅳ診斷標準進行,所有調(diào)查員均經(jīng)過嚴格培訓(xùn),調(diào)查項目均有具體而統(tǒng)一的標準,統(tǒng)計分析客觀。為了降低第二階段調(diào)查的失訪率,調(diào)查時間前后跨度僅4個月,調(diào)查人員采取在不同日期反復(fù)尋找失訪者方法,使失訪率(0.6%)達到較低水平,保證了結(jié)果的可靠性。整個調(diào)查的設(shè)計和操作過程均較為嚴謹,調(diào)查結(jié)果具有一定的代表性,能夠反映上海老年期癡呆患病現(xiàn)況。近年來,上海地區(qū)未實施大規(guī)模老年期癡呆現(xiàn)況調(diào)查,本研究提供了現(xiàn)況數(shù)據(jù),對相關(guān)政策的制定提供了決策信息。

3.2 社區(qū)老人的認知自理能力令人擔憂 MMSE、ADL評定結(jié)果顯示,共有14.2%的社區(qū)老人存在不同程度的認知或自理障礙。隨著老齡化和高齡化的進程,老年人群整體的認知和自理能力必然發(fā)生不同程度的下降,老人的照顧需求是與年齡的增長相伴隨的。另外,上海作為國際化的大都市,日新月異的變化,對生活在這個城市中的人群要求越來越高,而老年人群的生活學習能力有限,無法跟上社會發(fā)展的節(jié)奏,造成自理能力出現(xiàn)相對下降,照顧需求旺盛?？梢?社會變遷使老人變得更弱勢,這種弱勢的化解需要社會和政府的作為。

3.3 上海是老年期癡呆的高發(fā)區(qū) 國內(nèi)外老年期癡呆患病率調(diào)查結(jié)果差異較大。WHO提供的多個國家調(diào)查資料表明,社區(qū)中老年期癡呆患病率為1.8%～8.3%[1],本次調(diào)查顯示,65歲及以上居民癡呆的患病率為8.1%,明顯高于1997年周玢對上海同類人群的調(diào)查結(jié)果(4.32%)[2],也高于1994年以來全國12個不同地區(qū)不同調(diào)查報道的65歲及以上患病率4.32%～7.30%?；疾÷实脑龈吲c篩查診斷技術(shù)和調(diào)查水平提高[3]有一定的關(guān)系,然而,近幾年上海人口老齡化、高齡化趨勢無疑也是一個重要原因?？梢?上海已是老年期癡呆的高發(fā)區(qū),根據(jù)該調(diào)查數(shù)據(jù)估算上海目前有老年期癡呆患者達17萬多人,面對這個特殊的弱勢人群,需要社會各方的關(guān)注,有必要將老年期癡呆患者的照護問題作為“十二五”規(guī)劃目標之一。

3.4 進一步關(guān)注并分析影響老年期癡呆發(fā)生的因素對于癡呆的危險因素目前認識還不統(tǒng)一[4]。本次調(diào)查顯示,癡呆的患病率隨年齡的增長而增高,女性癡呆患病率高于男性,受教育程度低者患病率高于受教育程度高者,這與唐牟尼、卜時明的研究結(jié)果一致[5][6]?；橐鰻顩r上,沒有或失去伴侶的老人患病率高于有伴侶的老人,提示老人沒有或失去伴侶的狀態(tài),也是老年期癡呆可能的影響因素。城市生活節(jié)奏快、壓力大,造成很多人婚姻經(jīng)歷挫折,晚年沒有或失去伴侶。社會不僅要老有所養(yǎng),還需要“老有所伴”,這是老齡社會值得關(guān)注的問題。限于時間和篇幅,本文僅呈現(xiàn)了單因素統(tǒng)計學分析的結(jié)果,沒有考慮因素間的交互混雜作用。今后,將在單因素分析的基礎(chǔ)上完成多因素分析,進一步明確各因素的作用。

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