楊成林,黎清煒,付春江,欒景斌,潘剛

脊髓型頸椎病(cervical spondylotsis myelopathy,CSM)是由頸椎間盤退變和相關(guān)病理變化引起的一種脊髓功能障礙型疾病,它是中老年人群最常見的退變性疾病,其病理基礎(chǔ)是脊髓遭受外部壓迫和脊髓血運障礙[1]。絕大多數(shù)的學(xué)者研究后認(rèn)為,脊髓型頸椎病的自然病程不可能是一個良性過程,如不及時進行有效的治療,病情往往會呈現(xiàn)發(fā)作性加重[2],最終可嚴(yán)重致殘,其外科手術(shù)治療的價值是肯定的[3-4]。由于頸椎病的發(fā)展過程是漸進積累所致,不是數(shù)小時手術(shù)即能完全解決的,尚需術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練,術(shù)后康復(fù)鍛煉與術(shù)中微創(chuàng)操作,才能形成一整套科學(xué)、系統(tǒng)的頸椎病治療方案。隨著一體化治療理念的提出與實踐[5],術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)該逐漸被重視起來。自2001年以來,本院對 68例CSM 患者實行包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的一體化康復(fù)治療,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 68例CSM 患者,其中男性48例,女性20例;年齡33～74歲;病程5個月～18年;65例呈慢性發(fā)病進行性加重,3例急性發(fā)作;肢體感覺障礙56例;四肢肌力3級者20例,4級者43例,5級者5例;錐體束征陽性54例;大小便障礙19例;性功能障礙24例;伴神經(jīng)根型9例。其中1個節(jié)段23例,分別為C3-4 4例 、C4-59例 、C5-67例、C6-73例;2個節(jié)段 34 例,分別為C3-59例,C4-619例,C5-76例;3個節(jié)段11例,分別為C3-65例,C4-76例。孤立及間斷型后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)4例。本組無連續(xù)性O(shè)PLL。本組所有病例攝等比例X線片,顯示頸椎曲度變直或反曲,受累椎間退變,椎間隙變窄,部分有骨贅形成,MRI示不同程度椎間盤退變、突出,頸髓受壓,信號改變。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 術(shù)前訓(xùn)練 入院后由主管護士指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳痰和正確翻身、使用頸托的方法,如吸煙患者告知馬上停止吸煙,練習(xí)床上大小便。由本科室內(nèi)專職康復(fù)理療師指導(dǎo)患者于術(shù)前4 d行氣管推移訓(xùn)練,左手四指并攏,將氣管推向右側(cè),以四指略超過中線為止,前 2天每日3次,后2天每日 4次,開始時每次5～10 min,以后逐漸增至60 min而不發(fā)生嗆咳,以適應(yīng)術(shù)中的牽拉和刺激;術(shù)前3 d行手術(shù)體位訓(xùn)練,包括頸部過伸平臥位的訓(xùn)練;術(shù)前1 d做好頭面部常規(guī)皮膚準(zhǔn)備。

1.2.1.2 心理準(zhǔn)備 主管醫(yī)師向患者介紹頸椎病的病因、臨床表現(xiàn)、康復(fù)治療方法和預(yù)后,調(diào)動患者的主觀能動性,增強戰(zhàn)勝疾病的信心,提高心理順應(yīng)性;同時和家屬做好溝通工作,給予患者有力的精神支持。

1.2.1.3 術(shù)前全身狀態(tài)評估 術(shù)前對患者常規(guī)行理化檢查,評估患者對手術(shù)的耐受以及手術(shù)的風(fēng)險情況。如有異常,請相關(guān)科室協(xié)診,待病情平穩(wěn),可以耐受手術(shù)方進行手術(shù)。

1.2.1.4 術(shù)前記錄 術(shù)前參考日本矯形外科學(xué)會評分標(biāo)準(zhǔn)(the standard of Japanese Orthopeadic Association,JOA)記錄上、下肢的功能,肢體及軀干的感覺的平面,括約肌的功能,為術(shù)后提供依據(jù)。

1.2.2 術(shù)中微創(chuàng)操作 全麻,仰臥、頸部輕度后伸。頸前弧形切口,多節(jié)段頸前斜切口。術(shù)者及一助均頭戴冷光源手術(shù)放大眼鏡。應(yīng)用頸前自動拉鉤牽開軟組織顯露椎體,C型臂X線機定位后,于病變椎間隙上下椎體擰入撐開錨定螺絲,安裝撐開器,緩慢撐開,直視下椎間明顯撐開、前縱韌帶緊張,C型臂X線機下亦見狹窄椎間高度明顯撐開。用尖刀切除前方纖維環(huán),并用髓核鉗及小刮匙摘除病變節(jié)段髓核,至后方纖維環(huán)時利用小刮匙小心刮除纖維環(huán)。因椎間撐開,術(shù)中用刮匙可感受到后縱韌帶彈性,突破一點后即可逐步擴大將致壓組織完整切除。同時用刮匙將上下軟骨板刮除。伴有后縱韌帶骨化者,聯(lián)合應(yīng)用電動球磨鉆及小刮匙將骨化組織切除,并可聯(lián)合應(yīng)用球磨鉆、椎板鉗及小刮匙行潛式擴大減壓,同時處理增生致壓鉤椎關(guān)節(jié),徹底解除脊髓及神經(jīng)根壓迫。減壓充分后應(yīng)再調(diào)撐開器旋鈕,使椎間再開大2 mm。多節(jié)段者同法分別行單獨間盤切除,病變節(jié)段椎管潛式擴大減壓。常規(guī)暴露髂骨外板,保留髂骨嵴完整形態(tài),不剝離髂嵴附著韌帶及骨膜,于髂嵴下1 cm,鑿取與撐開椎間隙等大骨塊,骨塊應(yīng)含髂骨內(nèi)、外骨板,將內(nèi)、外骨板平行于身體縱軸方向置入撐開椎間,取下?lián)伍_器后,上下位椎體彈性回縮,將植骨塊緊密嵌實,并將鈦板固定于上下椎體。多節(jié)段者用長鋼板固定。C型臂X線透視證實植骨鋼板系統(tǒng)安放位置滿意。

1.2.3 術(shù)后處理以及康復(fù)鍛煉

1.2.3.1 術(shù)后處理 主管護士以及主治醫(yī)師應(yīng)密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度及面色的變化;指導(dǎo)患者行深呼吸及有效咳痰;術(shù)后24 h內(nèi)創(chuàng)口引流液量應(yīng)少于100 ml,若引流液過多、色鮮紅或創(chuàng)口敷料滲血多、周圍局部隆起、頸部增粗、自覺呼吸困難等,提示有活動性出血,需及時進行處理;術(shù)后常規(guī)抗炎、脫水治療5 d。

1.2.3.2 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 主管醫(yī)師和理療師指導(dǎo)協(xié)助患者進行術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉,具體訓(xùn)練方法:限制頸部過度屈伸、扭曲及旋轉(zhuǎn)活動,鼓勵患者于麻醉清醒后在病床上進行四肢肌肉的舒縮運動,包括握拳、屈肘、足趾及踝關(guān)節(jié)的運動,并于術(shù)后當(dāng)天逐漸過渡到雙下肢的屈伸、直腿抬高鍛煉;術(shù)后第2天開始指導(dǎo)家屬與患者在床上進行四肢的阻力對抗運動,提高肌力和運動協(xié)調(diào)性;如病情穩(wěn)定,術(shù)后第3天開始可在頸托保護下改為半臥位功能鍛煉;術(shù)后7 d拆線,并于拆線后在頸部堅強的外固定架的保護下逐漸離床活動。對術(shù)后出現(xiàn)大小便障礙的患者及時請本院針灸科會診,由專業(yè)的醫(yī)師進行穴位針灸治療。

1.2.3.3 出院后生活指導(dǎo) 在患者出院前,交代出院后平時生活注意的相關(guān)事項:注意臥床休息,枕頭不宜過高,保持頸椎的自然生理曲度,以頭略向后仰為宜;3個月內(nèi)坐起以及下床活動時應(yīng)在頸部支具的保護下;不可以長時間的低頭或仰頭,不宜做劇烈活動。術(shù)后2年內(nèi)為每3個月復(fù)查X線1次,每年復(fù)查MRI 1次。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察比較本組手術(shù)前、后頸椎病變間隙高度[6](見封三彩圖4.1～圖4.2)和脊髓功能,脊髓功能采用日本矯形外科學(xué)會(JOA)評分標(biāo)準(zhǔn)評定[7]。應(yīng)用配對資料t檢驗統(tǒng)計處理。

2 結(jié)果

全部病例中50例獲得隨訪,所有患者反應(yīng)都能投入到正常的生活工作中,癥狀明顯好轉(zhuǎn)49例,緩解1例,加重0例。

隨訪患者家屬對治療的效果的評分均為滿意。術(shù)后12個月內(nèi)X線片顯示全部病例植骨愈合,病變椎間隙骨性融合。本組術(shù)前及術(shù)后12個月時JOA評分及病變椎間隙高度見表1。

本組無頸髓損傷、鋼板和螺釘松動及椎前血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 本組手術(shù)前后JOA評分及手術(shù)前后病變椎間隙高度

3 討論

現(xiàn)代的都市辦公室生活和電腦的廣泛使用,使得頸椎病的發(fā)病率明顯升高。脊髓型頸椎病呈緩慢進行發(fā)展,加上脊髓受損后往往出現(xiàn)不可逆的改變,治療難度大,效果較差。早期的正確診斷,在保守治療無效的情況下及時行手術(shù)治療,以解除脊髓壓迫,保護和改善脊髓功能,能顯著提高患者的生活質(zhì)量。雖然該疾病逐漸被人們所認(rèn)知以及手術(shù)技術(shù)的日臻成熟,根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗,我們發(fā)現(xiàn)所有手術(shù)只是治療CSM過程中的一個步驟,因此在理論和實踐的基礎(chǔ)上我們提出了脊髓型頸椎病的一體化治療這一概念?！耙惑w化”的概念最早是歐美發(fā)達國家,是在骨科康復(fù)中廣泛應(yīng)用成功的工作模式,它包含兩方面的含義:①骨科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、治療師與護士等組成一個治療小組;②骨科、康復(fù)科的治療康復(fù)要結(jié)合成為一體[8]。但是在國內(nèi)很多能夠開展頸椎手術(shù)的醫(yī)院存在患者多,骨科醫(yī)師少,康復(fù)醫(yī)師更少的問題,而且骨科和康復(fù)科仍是相對獨立的科室[9],所以國內(nèi)難以實施歐美先進的“一體化”工作模式,但這一概念提示我們在現(xiàn)有條件下應(yīng)該遵循的一個很重要的治療的理念——康復(fù)不應(yīng)該視為術(shù)后才開始的功能鍛煉,骨科患者的治療應(yīng)該是包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的完整的一體化康復(fù)治療。對于確診為脊髓型頸椎病并應(yīng)給予手術(shù)治療的患者,手術(shù)前這一階段應(yīng)被視為整個治療過程的一部分,并與術(shù)中的微創(chuàng)操作、術(shù)后的康復(fù)治療和功能鍛煉組成一體化的康復(fù)治療過程。

在手術(shù)過程中我們使用微創(chuàng)技術(shù)、單純通過病變椎間隙進入,術(shù)中注意保留脊柱前柱終板的完整和強度,不損壞椎體骨質(zhì),最大限度保留頸椎骨性支架結(jié)構(gòu)的完整性,使植骨塊與上下椎體接觸面平整、規(guī)則,嵌合充分、緊密、穩(wěn)固,植骨穩(wěn)定性好,移植骨塊小易于愈合[10,11],因而從整體上加速了植骨融合速度。研究認(rèn)為植骨融合后椎體間隙高度的保持是確保頸椎前路減壓手術(shù)療效的關(guān)鍵因素[12-14]。在傳統(tǒng)脊髓型頸椎病前路減壓手術(shù)基礎(chǔ)上,改良其具體操作方法及器械,應(yīng)用頸前路自動拉鉤及椎間撐開系統(tǒng),在術(shù)中椎間隙機械撐開,后縱韌帶充分緊繃以致突出髓核部分還納,術(shù)中用刮匙刮纖維環(huán)時可感受到后縱韌帶的彈性張力,手術(shù)安全系數(shù)明顯增加,脊髓損傷幾率減小。同時術(shù)中椎間高度保留充分,術(shù)后椎間高度不丟失,起到體內(nèi)牽引作用,術(shù)后療效明顯[15]。

很多患者對脊髓型頸椎病專業(yè)知識并不是了解得很清楚,大多數(shù)患者都帶有焦慮不安的心情,有的患者及其家屬以極其悲觀消極的態(tài)度對待治療的結(jié)果,患者往往沒有認(rèn)真進行術(shù)前的常規(guī)食道推移訓(xùn)練,有的患者術(shù)前仍然大量的吸煙,這些都影響到了手術(shù)的療效,甚至有可能導(dǎo)致很嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。Fountas等的研究表明前路椎間盤摘除,椎間融合的術(shù)后26.4個月隨訪發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率為19.3%,其中術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率為9.5%,術(shù)后血腫形成的發(fā)生率為5.6%[16];Michael的研究則表明,吸煙患者術(shù)后關(guān)節(jié)融合的優(yōu)良率(66%)低于非吸煙患者的優(yōu)良率(81.2%)[17]。本組患者隨訪過程中并沒有發(fā)現(xiàn)有很明顯的術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)前的醫(yī)患溝通,詳細(xì)地介紹脊髓型頸椎病的治療以及預(yù)后,增加患者的心理順應(yīng)性,充分調(diào)動患者的主觀能動性,進行積極有效的術(shù)前準(zhǔn)備訓(xùn)練能在一定程度上降低術(shù)后的并發(fā)癥,減少患者的痛苦[18]。

脊髓型頸椎病的病理基礎(chǔ)主要為脊髓受到外部的壓迫,這種長期積聚下來的病理損傷不會由于術(shù)后壓迫的解除而在短時間的恢復(fù),嚴(yán)重時甚至難以恢復(fù)。有研究表明系統(tǒng)的功能鍛煉能顯著的促進脊髓損傷后功能的恢復(fù)[19]。但是CSM前路手術(shù)患者,如果過早的頸部鍛煉有可能導(dǎo)致植骨的不愈合、鋼板的松動,甚至加劇鄰近非固定關(guān)節(jié)的退變程度。因此,對于這樣的患者我們要制定科學(xué)的、合理的、循序漸進的功能鍛煉計劃。既促進患者術(shù)后的恢復(fù),又不矯枉過正。

隨著認(rèn)識和技術(shù)的提高,脊髓型頸椎病治療應(yīng)該規(guī)范統(tǒng)一。我們認(rèn)為一體化康復(fù)治療的整個過程中每個環(huán)節(jié)都關(guān)系著治療的成敗和治療效果的優(yōu)劣。術(shù)前的準(zhǔn)備是基礎(chǔ),術(shù)中的微創(chuàng)操作是核心,而術(shù)后的治療以及康復(fù)鍛煉是疾病恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。脊髓型頸椎病一體化治療這一理念的提出以及實施有助于發(fā)揮手術(shù)在治療脊髓型頸椎病的極致作用。通過嚴(yán)格的規(guī)范治療過程的每一個環(huán)節(jié),把所有的環(huán)節(jié)都緊湊的連接在一起,從而使得治療的效果達到最大,同時更加有限的降低手術(shù)的并發(fā)癥,減少患者的痛苦,增加患者的滿意度。

[1]Shedid D,Benzel EC.Cervical spondylosis anatomy:pathophysiology and biomechanics[J].Neurosurgery,2007,60(1 Supp1 1):S7-S13.

[2]Montgomery DM,Brower RS.Cervical spondylotic myelopathy[J].Orthop Clin N Am,1992,23:4871.

[3]Jankowitz BT,Gerszten PC.Decompression for cervical myelopathy[J].Spine J,2006,6(6 Suppl):S317-322S.

[4]Kim PK,Alexander JT.Indications for circumferential surgery for cervical spondylotic myelopathy[J].Spine J,2006,6(6 Suppl):S299-S307.

[5]張震宇,韓成龍,邵明,等.異體雙手移植的一體化功能康復(fù)1例報告[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2002,24:597-599.

[6]金跟來,李澤奎,劉道矩.頸椎病的影像學(xué)檢查及臨床評估[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,19(5):376-377.

[7]Hirabayashi K,Miyakawa J,Satom IK,et al.Operative results and post-operative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligment[J].Spine,1981,6(4):354-364.

[8]周謀望.加強康復(fù)科與骨科合作,開展頸椎病的“一體化”治療[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(2):101.

[9]勵建安.2008年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵詞[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(2):97-99.

[10]Ashkenazi E,Smorgick Y,Rand N,et al.Anterior decompression combined with corpectomies and discectomies in the management of multilevel cervical myelopathy:a hybrid decompression and fixation technique[J].JNeurosurg Spine,2005,3(3):205-209.

[11]Cheng NS,Lau PY,Sun LK,et al.Fusion rate of anterior cervical plating after corpectomy[J].JOrthop Surg,2005,13(3):223-227.

[12]Bolesta MJ,Rechtine GR,Chrin AM.Three and four-level anterior cervical discectomy and fusion with plate fi xation[J].Spine,2000,25(16):2040-2046.

[13]Edwards CC,Riew KD,Anderson PA,et al.Cervical myelopathy current diagnostic and treatment strategies[J].Spine J,2003,3(1):68-81.

[14]Nakase H,Park YS,Kimura H,et al.Complications and long-term follow-up results in titanium mesh cage reconstruction after cervical corpectomy[J].JSpinal Disord Tech,2006,19(5):353-357.

[15]楊成林,畢鄭鋼,袁紹輝,等.椎間撐開頸前路減壓植骨術(shù)與傳統(tǒng)非撐開減壓術(shù)治療脊髓型頸椎病比較研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2008,22:394-398.

[16]Fountas KN,Kapsalaki EZ.Anterior cervical discectomy and fusion associated complications[J].Spine,2007,32(21):2310-2317.

[17]Michael R,Dyste G,Cauthen J,et al.ACDF with cages:effects of smoking and compensation status[C].Miami,FL:the Annual Meeting of the Cervical Spine Research Society,2002-12-05-07.

[18]賈勤,談冬艷,商丹英.頸椎病圍術(shù)期的康復(fù)護理[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,21(7):666-667.

[19]紀(jì)樹榮,史偉東,楊永清,等.脊髓損傷的康復(fù)醫(yī)療[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2002,17(4):203-204.