崔 嵐，李曉，田 靜，張 峻#，楊麗娟，楊海彬，余 莉，謝 銳（1.昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，昆明市650101；.昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，昆明市 6500；.昆明市第一人民醫(yī)院，昆明市 650011；.云南省衛(wèi)生廳藥物政策與基本藥物制度處，昆明市 65000）

國家基本藥物制度被認為是控制藥品費用、提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的基石[1]。自1977年世界衛(wèi)生組織第1部《基本藥物目錄》發(fā)布以來，截至2009年12月已經(jīng)更新了16版，同時《兒童基本藥物示范目錄》更新了2版[2]。2009年8月，我國衛(wèi)生部、發(fā)改委等9部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》和《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，標志著我國的基本藥物制度正式啟動和實施。這項制度的實施，對于保障群眾基本用藥權(quán)益，減輕群眾用藥負擔(dān)，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，維護人民健康，都具有十分重要的意義[3]。

國家要求在2010年2月底前，各省在30%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院率先使用基本藥物[4]。為了解我省國家基本藥物制度落實情況、掌握制度實施進度及發(fā)現(xiàn)存在的問題，筆者采用問卷調(diào)查的方法，調(diào)查了我省基層醫(yī)務(wù)人員對基本藥物制度的認知情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源

筆者根據(jù)課題計劃，選擇云南省昆明市、曲靖市、玉溪市、楚雄州、大理州、紅河州共67家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；調(diào)研對象包括醫(yī)師、護師、醫(yī)技人員、藥師等。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查問卷分2個部分共18個問題：第一部分用于收集受訪者個人信息，包括職務(wù)、職稱、學(xué)歷、從事專業(yè)等基本資料；第二部分用于收集受訪者對國家基本藥物制度的認知情況，共8個選擇題。

由云南省衛(wèi)生廳藥物政策與基本藥物制度處組織舉辦“國家基本藥物制度監(jiān)測評價培訓(xùn)班”，參與本次調(diào)查的州、市衛(wèi)生局和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各派1名聯(lián)絡(luò)員參與培訓(xùn)。培訓(xùn)班對本次調(diào)查的目的、監(jiān)測內(nèi)容、工作要求等進行培訓(xùn)。培訓(xùn)完成后再由各州、市衛(wèi)生局組織本調(diào)查，問卷由各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參加過培訓(xùn)的聯(lián)絡(luò)員發(fā)放、解釋、回收。醫(yī)務(wù)人員＞30人的醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)醫(yī)師、護師、醫(yī)技人員的比例，隨機抽取30名完成問卷。醫(yī)務(wù)人員不足30人的醫(yī)療機構(gòu)，全院醫(yī)務(wù)人員完成問卷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel表錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計、分析，采用構(gòu)成比（%）進行描述。

2 結(jié)果

2.1 受訪者的基本資料

2010年9－10月，共發(fā)放問卷1 680份，涉及受訪對象1 527名，收回有效問卷1 527份，有效回收率為90.89%。調(diào)查科室涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科和醫(yī)技等科室。受訪者的基本資料詳見表1。

2.2 基本藥物制度培訓(xùn)情況

調(diào)查顯示，72.10%（n＝1 101）的受訪者參加過國家基本藥物制度的相關(guān)培訓(xùn)。11.33%（n＝173）的受訪者對培訓(xùn)非常滿意，39.03%的受訪者（n＝596）對培訓(xùn)比較滿意，45.51%的受訪者（n＝695）感覺培訓(xùn)一般，3.27%（n＝50）的受訪者對培訓(xùn)不太滿意，0.85%（n＝13）的受訪者對培訓(xùn)很不滿意。

2.3 對實施基本藥物制度的態(tài)度

調(diào)查顯示，11.85%（n＝181）的受訪者對實施基本藥物制度表示非常支持，35.17%（n＝181）的受訪者比較支持，38.77%（n＝592）的受訪者持不支持也不反對的態(tài)度，11.92%（n＝182）的受訪者表示不太支持，還有2.29%（n＝35）的受訪者對實施基本藥物制度持很不支持的態(tài)度。

表1 受訪者的基本資料Tab 1 General information of subjects

2.4 對基本藥物的熟悉程度

受訪者對基本藥物的名稱、療效、適應(yīng)證、價格的熟悉程度見表2。

表2 受訪者對基本藥物的熟悉程度Tab 2 Cognition of primary medical staff on the essential drugs

由表2可見，37.99%的受訪者認為熟悉基本藥物。

2.5 基本藥物滿足醫(yī)療需要的認同度

受訪者對基本藥物能否滿足醫(yī)療需要的認同度詳見表3。

表3 基本藥物滿足醫(yī)療需要的認同度Tab 3 Agreement of whether does essential drugs meet the needs of health care

由表3可見，46.30%的受訪者認為《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分》（2009版）中的品種太少，不能滿足基層醫(yī)療需要。

2.6 實施國家基本藥物制度的效果

受訪者認為實施基本藥物制度對方便群眾看病、節(jié)省藥費開支情況等實施效果的統(tǒng)計詳見表4。

由表4可見，57.43%的受訪者認為效果不明顯，甚至沒有效果。

2.7 受訪者接診的患者對基本藥物的接受程度

受訪者接診的患者對使用基本藥物的接受程度見表5。

表4 實施國家基本藥物制度的效果Tab 4 Effect of the implementation of national essential drug system

表5 受訪者接診的患者對基本藥物的接受程度Tab 5 Acceptance of patients who are diagnosed by primary medical staff on the essential drugs

由表5可見，大部分患者對國家實施基本藥物制度不了解，少數(shù)患者還有誤解。

2.8 實施國家基本藥物制度對受訪者收入的影響

受訪者認為實施國家基本藥物制度對其收入的影響見表6。

表6 實施國家基本藥物制度對受訪者收入的影響Tab 6 Effect of national essential drug system on income of primary medical staff

由表6可見，47.28%的受訪者收入減少，只有5.90%（n＝90）的受訪者收入有所增加。

3 討論

根據(jù)調(diào)查對象的基本資料分析，本調(diào)查選擇的67家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分布廣泛，在我省具有較好代表性。因此，調(diào)查結(jié)果可以反映出我省基層醫(yī)務(wù)人員對國家基本藥物制度的總體認知情況。

通過本次問卷調(diào)查，并結(jié)合筆者2010年參與國務(wù)院醫(yī)改辦公室基本藥物調(diào)研組到云南玉溪市和楚雄州的調(diào)研結(jié)果表明，基層醫(yī)務(wù)人員對于國家建立基本藥物制度的目的和意義知曉率不高。如果不能充分理解、掌握國家基本藥物制度和基本藥物內(nèi)容，那么讓他們積極推行基本藥物制度、優(yōu)先使用基本藥物就不易實現(xiàn)。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響基層醫(yī)務(wù)人員使用基本藥物的主要因素有：（1）雖已參加培訓(xùn)，但對國家實施基本藥物制度的目的和意義理解不到位。（2）缺乏基本藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，用藥知識掌握不夠。如，不熟悉基本藥物的名稱、療效、適應(yīng)證等。（3）實施基本藥物“零差率”銷售后，由于財政補償沒有及時到位，影響了基層醫(yī)務(wù)人員的收入，也降低其使用基本藥物的積極性。（4）基本藥物目錄中缺少用于治療兒童常見病、多發(fā)病的藥物種類、劑型等；（5）藥品目錄過多，如《云南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄》、《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分》（2009版）等，讓醫(yī)師在使用藥物時容易混淆。

本研究由于涉及范圍廣、參與的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及人數(shù)較多，雖對聯(lián)絡(luò)員進行了統(tǒng)一培訓(xùn)，但由聯(lián)絡(luò)員負責(zé)本醫(yī)療機構(gòu)的問卷調(diào)查工作，結(jié)果可能會存在偏倚，需要不斷完善補充。

4 建議

4.1 加強對國家基本藥物制度的培訓(xùn)

4.1.1 培訓(xùn)內(nèi)容 調(diào)查結(jié)果顯示，應(yīng)進一步加強基層醫(yī)務(wù)人員對于國家基本藥物制度相關(guān)知識的培訓(xùn)和再教育，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括實施國家基本藥物制度的目的和意義、國家基本藥物制度的基本知識、國家基本藥物目錄和基本藥物臨床應(yīng)用的知識、基本藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理辦法等，通過培訓(xùn)提高基層醫(yī)師使用基本藥物的能力，培養(yǎng)科學(xué)合理的用藥習(xí)慣。4.1.2 培訓(xùn)方式和措施 1）國家衛(wèi)生行政部門應(yīng)組織專項培訓(xùn)項目，培訓(xùn)對象應(yīng)包括：衛(wèi)生行政部門主管領(lǐng)導(dǎo)、藥物政策專家、臨床專家、藥學(xué)專家；2）各省衛(wèi)生行政部門依靠已參加過全國培訓(xùn)的專家，組織該省的專項培訓(xùn)項目，培訓(xùn)對象為各地、市級的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、專家；3）各地、市級衛(wèi)生行政部門依靠已參加過全省培訓(xùn)的專家，組織本地、市的專項培訓(xùn)項目，培訓(xùn)對象為各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員。通過規(guī)范的專項培訓(xùn)，可以統(tǒng)一培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)學(xué)時，從而控制培訓(xùn)效果，讓基層醫(yī)師真正認識到實施國家基本藥物制度的重要意義。

4.2 完善補償機制，提高基層醫(yī)務(wù)人員的積極性

筆者參加實地調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，盡管實施基本藥物制度后藥品零售價明顯降低，但由于實施基本藥物“零差率”銷售后對基層的補償主要由地方政府承擔(dān)，導(dǎo)致地方財政支出壓力增大，難以按當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生政策補助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員經(jīng)費。筆者調(diào)研玉溪市某縣時發(fā)現(xiàn)，至調(diào)研時間為止，其人員經(jīng)費的撥款只能達到單位實際人員經(jīng)費支出的48.60%。由于財政補償不能及時到位，不僅影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常的運行，還讓大多數(shù)人誤認為實施國家基本藥物制度后，一方面工作量加大；另一方面醫(yī)務(wù)人員個人收入明顯減少。某些村衛(wèi)生所甚至出現(xiàn)了沒有經(jīng)費發(fā)工資的情況，生存狀況堪憂。這些因素均嚴重影響了基層醫(yī)務(wù)人員貫徹落實國家基本藥物制度的積極性。

基層醫(yī)務(wù)人員是貫徹落實國家基本藥物制度最基層、最直接、最前沿的主力軍，如果實施國家基本藥物制度后，財政補助不及時到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所業(yè)務(wù)收入減少、職工收入下降，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性受到打擊，那么貫徹落實國家基本藥物制度就會困難重重，難以真正落實到位。

4.3 建立基本藥物“零差率”政策的配套措施，推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革

在長期“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要靠賣藥生存。取消藥品加成、實施基本藥物“零差率”銷售后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行經(jīng)費出現(xiàn)巨大缺口[5]。此外，基本藥物制度實施前，一部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是負債經(jīng)營，基本藥物實行“零差率”銷售后失去了償債能力，進而影響農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)。

只有進一步落實財政投入責(zé)任，建立多渠道補償機制，切實保障資金及時到位以及醫(yī)務(wù)人員待遇不降低，盡快核定醫(yī)務(wù)人員的編制且建立績效考核機制，依據(jù)實際情況解決鄉(xiāng)村醫(yī)師的問題[5]，建立穩(wěn)定、長效的財政補償機制，保障基層醫(yī)務(wù)人員的基本收入，解決其后顧之憂，這樣才能確保國家基本藥物制度的順利實施。

[1] Laing R，Waning B，Gray A.25 years of the WHO essential medicines lists：Progress and challenges[J].Lancet，2003，361（9 370）：1 723.

[2] WHO.The use of essential medicines（Including the revised Model List of Essential Medicines）Ninth Report of WHO Expert Committee[R].Geneva：World Health Organization Technical Report Seres.No.895.

[3] 于 嘉.國家基本藥物制度與合理用藥——衛(wèi)生部合理用藥專家委員會主任委員張淑芳專訪[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，7（1）：20.

[4] 衛(wèi)生部新聞辦公室.國家基本藥物制度實施工作進展順利[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3582/201002/46111.htm.2010-02-26.

[5] 劉五星，楊佳佳.加大財政投入力度確?；舅幬镏贫软樌麑嵤J].價格理論與實踐，2010，（4）：22.