申請(qǐng)住院藥師培訓(xùn)基地的體會(huì)

劉 敏，徐 榮，張福成（空軍總醫(yī)院藥學(xué)部，北京市100142）

我院是一家“三甲”醫(yī)院，藥學(xué)部擁有良好的科研和教學(xué)背景。為了更好的適應(yīng)目前醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，使我院藥師服務(wù)臨床的技能得到進(jìn)一步的提高，并充分利用我院的科研和教學(xué)資源使更多的藥學(xué)人員受到更加規(guī)范的繼續(xù)教育，我院于2010年底申請(qǐng)了衛(wèi)生部住院藥師培訓(xùn)基地。下面就我院申請(qǐng)過程中遇到的問題及解決方法進(jìn)行回顧，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參考。

1 申請(qǐng)背景

隨著現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)更新速度的逐步加快，社會(huì)對(duì)藥學(xué)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平也有了新的要求。衛(wèi)生部科教司從1987年開始在衛(wèi)生部部屬部分學(xué)校和一些省、市進(jìn)行了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)工作，并對(duì)全國(guó)200多個(gè)醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。在此基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部于1993年2月下發(fā)了《關(guān)于實(shí)施<臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法>的通知》，組織臨床醫(yī)學(xué)專家編寫了供全國(guó)參考使用的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》，建立了住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，也制定了客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)。住院藥師培訓(xùn)基地就是在這樣一個(gè)大的背景下應(yīng)運(yùn)而生的。醫(yī)院藥學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的綜合學(xué)科，現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)的工作模式由傳統(tǒng)的供應(yīng)服務(wù)型轉(zhuǎn)變?yōu)榧夹g(shù)、職能、社會(huì)藥學(xué)模式。藥學(xué)院畢業(yè)生在醫(yī)院就業(yè)后，必須要有計(jì)劃地加強(qiáng)基礎(chǔ)理論、基本技能的系統(tǒng)訓(xùn)練，并加強(qiáng)學(xué)習(xí)臨床學(xué)科和醫(yī)院臨床藥學(xué)實(shí)踐，參加臨床工作。2001年至今，已有北京宣武醫(yī)院等多家醫(yī)院通過審核成為住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地。我院也順應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的大趨勢(shì)，利用現(xiàn)有的優(yōu)勢(shì)資源申請(qǐng)住院藥師培訓(xùn)基地，使自己的醫(yī)院藥學(xué)水平得以較大的提高。

2 申請(qǐng)準(zhǔn)備

2.1 規(guī)章制度的完善

規(guī)章制度是藥學(xué)部工作的重要基石。只有完善了規(guī)章制度，才能保障各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)有章可循、有法可依。規(guī)章制度不僅僅是寫在紙面上，還需要藥師對(duì)每一條規(guī)章制度深入理解并能在日常工作中很好地執(zhí)行，以保障藥學(xué)部各部門工作有序進(jìn)行?；诖朔N理念，我部要求各部門根據(jù)自己的實(shí)際情況，參考國(guó)家近年來頒發(fā)的藥政法規(guī)，如《處方管理辦法》（2006版）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2005版）、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2007版）、《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（2010版）等對(duì)原有規(guī)章制度進(jìn)行修訂和完善，使藥師強(qiáng)化學(xué)習(xí)并理解最近的藥政法規(guī)，又使得修訂出來的制度符合各部門的工作特點(diǎn)，利于工作的開展。

2.2 落實(shí)制度并記錄相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)

我部對(duì)各項(xiàng)制度的相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行了記錄，既簡(jiǎn)單易行，又能全面反映醫(yī)療活動(dòng)的開展情況。

2.2.1 效期管理 效期管理貫穿于醫(yī)院藥品購(gòu)、運(yùn)、存、銷各個(gè)環(huán)節(jié)，是保證藥品質(zhì)量的重點(diǎn)。我部要求各部門派專人管理藥品效期，建立藥品效期臺(tái)賬。每2個(gè)月全面清查一次藥品效期，在臺(tái)賬上的每個(gè)藥品名稱后標(biāo)明現(xiàn)有效期，效期8個(gè)月以內(nèi)用紅筆標(biāo)志，每月向主管領(lǐng)導(dǎo)上報(bào)一次效期報(bào)表。在各部門設(shè)置了效期藥品公示板，板上有12個(gè)月的分區(qū)，將近效期的藥品根據(jù)距效期的時(shí)間分別標(biāo)志在各時(shí)間段內(nèi)，使每位藥師對(duì)近效期藥品都一目了然。而對(duì)于各個(gè)藥房都存在的拆零藥品則制定了更加細(xì)致的效期管理制度。拆零藥品由于除去了外包裝，容易受空氣中的水分、氧氣、光線等因素影響，使藥品質(zhì)量難以保證，在藥品效期管理中是一個(gè)難點(diǎn)[1]。為住院患者每日擺藥是“三甲”醫(yī)院的評(píng)定指標(biāo)之一，因此病區(qū)藥房面臨大量的藥品拆零問題，效期問題尤為突出。對(duì)此，我部在《藥品效期管理制度》中規(guī)定，病區(qū)藥房的擺藥準(zhǔn)備工作應(yīng)根據(jù)藥物使用頻度合理拆零，每種藥品使用完后再補(bǔ)充，以確保無長(zhǎng)期擱置藥品，每次拆零工作都作記錄備查。更換新批號(hào)后需在分裝用的玻璃瓶上明確標(biāo)志，使得每批藥品都可做到批號(hào)追蹤，避免藥品過期。而對(duì)一些易吸濕、氧化的藥品，如無菌粉末、糖衣片等，在有效期內(nèi)儲(chǔ)存不當(dāng)質(zhì)量難以保證的藥品及使用頻度低的藥品，則保留原包裝盒，需使用時(shí)從原包裝內(nèi)取出。

2.2.2 藥品儲(chǔ)存溫度管理 藥品儲(chǔ)存溫度對(duì)藥品質(zhì)量有很大的影響，過高或過低都能使藥品變質(zhì)失效而造成損失。溫度過高可影響含揮發(fā)性成分的藥品質(zhì)量，溫度過低會(huì)出現(xiàn)藥品被凍結(jié)而產(chǎn)生藥品凍融（凍融是指由于溫度降到零度以下和升至零度以上而產(chǎn)生凍結(jié)和融化的一種物理作用和現(xiàn)象），導(dǎo)致部分藥品性狀發(fā)生變化，進(jìn)而有可能使藥品變性或者失效。溫度過低還可引起某些藥品變質(zhì)，如乳劑可因凍結(jié)使乳化力破壞，解凍后藥液分層不能再供藥用。溫度變化還可使藥品形態(tài)改變，引起藥品氧化、分解、水解或寄生蟲、微生物的生長(zhǎng)，如雙歧桿菌活菌制劑，如果不按照說明書的貯藏條件冷藏，就會(huì)導(dǎo)致藥效降低[2]。尤其是生物制品、血液制品、胰島素類、疫苗及大部分靶向制劑和單克隆抗體，只能儲(chǔ)存在合適的規(guī)定溫度范圍內(nèi)，以盡可能把溫度對(duì)藥品質(zhì)量的影響減到最小。通常藥品的儲(chǔ)存環(huán)境根據(jù)其物理、化學(xué)特點(diǎn)及劑型特點(diǎn)可分為：冷處（2～10℃）、涼暗處、常溫藥品。其中，冷藏藥品是指對(duì)貯存、運(yùn)輸條件有冷處或冷凍等溫度要求的藥品，該類藥品一般要求冷鏈管理。冷鏈?zhǔn)侵咐洳厮幤返葴囟让舾行运幤罚瑥纳a(chǎn)企業(yè)成品庫(kù)到使用前的整個(gè)儲(chǔ)存、流通過程都必須處于規(guī)定的溫度環(huán)境下，以保證藥品質(zhì)量的特殊供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)[3]。藥品冷藏的硬件建設(shè)無疑會(huì)使藥品的在院管理邁上一個(gè)新的臺(tái)階。我院率先在藥庫(kù)和住院藥房?jī)?nèi)建立了設(shè)備較為先進(jìn)的冷庫(kù)，庫(kù)內(nèi)安裝了對(duì)溫度進(jìn)行自動(dòng)調(diào)控監(jiān)測(cè)、記錄及報(bào)警的系統(tǒng)，溫度報(bào)警裝置可在超過設(shè)定的溫度下報(bào)警。冷藏藥品按照品種、批號(hào)分類堆垛。根據(jù)藥品說明書，我部制定了《冰箱保存藥物目錄》，對(duì)冰箱及冷庫(kù)的溫度、濕度每天上午和下午2次由專人進(jìn)行記錄，及時(shí)了解藥品儲(chǔ)存環(huán)境的變化，使得該類藥品從藥庫(kù)到各二級(jí)庫(kù)均保持冷鏈管理。

2.3 藥品的色標(biāo)管理

明確的色標(biāo)管理使得藥師在工作過程中對(duì)重點(diǎn)藥物始終保持警醒的態(tài)度，減少各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生的用藥錯(cuò)誤。我部對(duì)以下藥品進(jìn)行了色標(biāo)管理：高危藥品（黑底白字）、易混淆藥品（黃底黑字）、近效期藥品（粉紅色長(zhǎng)尾夾，便于移動(dòng)）和需避光保存的藥品（普通藥品標(biāo)簽右上角有紅色長(zhǎng)方形標(biāo)記）。

2.3.1 高危藥品 采用黑底白字標(biāo)志。我部根據(jù)美國(guó)藥品安全委員會(huì)（ISMP）2009年公布的藥品目錄，并結(jié)合我院實(shí)際情況制定了《高危藥品目錄》，包含高濃度電解質(zhì)溶液、肌松藥物、細(xì)胞毒藥物、靜脈用血管活性藥物、胰島素制劑等共93種藥物。要求藥師掌握高危藥品的定義、管理方法及使用過程中的危險(xiǎn)因素。

2.3.2 易混淆藥品 有些文獻(xiàn)將易混淆藥品也列入高危藥品目錄，我院將此類藥品區(qū)別于高危藥品單獨(dú)標(biāo)志。很多藥品由同一廠家生產(chǎn)，產(chǎn)品包裝極為相似，無形中增加了藥師發(fā)藥錯(cuò)誤的幾率。有些藥品不僅包裝相似，藥名也很相似，如我院卡托普利和卡馬西平的國(guó)產(chǎn)品種均由同一廠家生產(chǎn)，外觀極為相似，2種藥品很容易混淆。因此，我部要求各藥房將類似情況一一列出，制定易混淆藥品目錄供大家學(xué)習(xí)，在藥架上對(duì)易混淆藥品使用黃底黑字進(jìn)行標(biāo)志。

2.3.3 避光藥品 注射劑的大部分說明書都會(huì)標(biāo)志遮光、密閉保存，這在擺藥中心實(shí)施起來頗有難度。擺藥中心通常都會(huì)將藥品拆零存放，這勢(shì)必會(huì)增加藥品在日光及燈光下暴露的機(jī)會(huì)。為了防止上述情況發(fā)生，也為了便于工作，我部對(duì)注射劑類藥品進(jìn)行避光分級(jí)管理。一級(jí)藥品即需要完全避光的藥品（如硝普鈉），不得拆除原包裝，給科室擺藥時(shí)，待對(duì)藥護(hù)士取藥時(shí)才發(fā)放藥品，并使用黑紙包裹。二級(jí)藥品為抗腫瘤等藥物，要求輸液時(shí)要使用棕色布袋罩住輸液瓶的品種，該類藥物使用避光盒儲(chǔ)存。三級(jí)藥品為常規(guī)藥品，盡量減少藥品在光線下暴露的機(jī)會(huì)，擺藥中心根據(jù)每天發(fā)放注射劑總量拆包裝。對(duì)片劑等口服劑型全部采用棕色磨口玻璃瓶存放拆包裝后的藥品，避免光線引起的藥品質(zhì)量改變。

2.4 帶教人員的培訓(xùn)

合格的帶教老師是培訓(xùn)基地的寶貴資源，也直接關(guān)系著基地的帶教質(zhì)量，因此我部采取了全科統(tǒng)考和平時(shí)工作能力相結(jié)合的方式進(jìn)行了帶教老師的選拔，取得較好效果。除此之外，我部對(duì)帶教老師也進(jìn)行了強(qiáng)化培訓(xùn)。

2.4.1 所需帶教技能的培訓(xùn) 為提高帶教技能的培訓(xùn)，我部動(dòng)員全體工作人員編寫了《特殊藥品目錄》。這里的特殊藥品有別于通常提及的特殊藥品，而是指藥師在管理和調(diào)配過程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的藥品，如用藥需特殊交代的藥品、特殊劑型的使用、特殊人群用藥禁忌、高風(fēng)險(xiǎn)藥物目錄、用藥時(shí)間交代等。通過這本目錄的編寫，促使大家在通讀本院所擁有的藥品說明書的基礎(chǔ)上，對(duì)藥師需重點(diǎn)掌握的知識(shí)點(diǎn)有一個(gè)全面的梳理。編寫完成后下發(fā)給每位藥師，保證工作人員人手一冊(cè)。該目錄還有一個(gè)最大特點(diǎn)，即在每個(gè)目錄后都留有批注欄，要求每位藥師在學(xué)習(xí)實(shí)踐過程中一旦發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤或需補(bǔ)充的內(nèi)容可手工填寫，定期集中上報(bào)，及時(shí)更新和勘誤，形成一個(gè)學(xué)習(xí)、實(shí)踐、再學(xué)習(xí)的良性循環(huán)。除了基本知識(shí)的學(xué)習(xí)之外，我部還派資深臨床藥師授課，重點(diǎn)講解特殊藥品目錄中涉及實(shí)際操作的技能，如特殊藥品使用方法，要求每位藥師實(shí)地學(xué)習(xí)，實(shí)際操作，并組織考核。對(duì)于調(diào)劑技能的培訓(xùn)使用模擬處方，通過角色扮演學(xué)習(xí)處方審核、調(diào)配、發(fā)藥、藥物咨詢等過程，使藥師能將藥師技能中的重點(diǎn)要求部分強(qiáng)化訓(xùn)練，藥學(xué)知識(shí)活學(xué)活用，應(yīng)對(duì)實(shí)際情況隨機(jī)應(yīng)變，妥善解決藥學(xué)問題。

2.4.2 帶教意識(shí)的強(qiáng)化 對(duì)于藥師的五大技能：審方、調(diào)配、發(fā)藥、收集上報(bào)藥品不良反應(yīng)及藥物咨詢，要求帶教老師明確每項(xiàng)技能的培訓(xùn)重點(diǎn)所在。如，對(duì)于審方，藥師根據(jù)《處方管理法》中的“四查十對(duì)”內(nèi)容首先對(duì)處方的完整性進(jìn)行核對(duì)，即醫(yī)師應(yīng)填寫的欄目是否填寫完整；其次是對(duì)處方正文的審查，即審查處方中的藥名、規(guī)格、劑型、數(shù)量、用法用量等，具體內(nèi)容為：處方上是否有皮試結(jié)果，診斷和用藥是否相符，劑型與給藥途徑是否適宜，藥品劑量與用法是否超過極量、或用藥劑量不足，使用的藥物之間是否有嚴(yán)重的相互作用。對(duì)于每個(gè)步驟，帶教老師應(yīng)形成清晰的帶教思路，能根據(jù)模擬處方的實(shí)際情況針對(duì)上述項(xiàng)目對(duì)培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行講解，使培訓(xùn)學(xué)員能學(xué)以致用。

2.4.3 明細(xì)培訓(xùn)流程，明確培訓(xùn)計(jì)劃 完善的培訓(xùn)計(jì)劃可使整個(gè)培訓(xùn)流程有條不紊，也可使培訓(xùn)學(xué)員能有計(jì)劃的安排自己的培訓(xùn)過程。我院制定的培訓(xùn)流程為：入院培訓(xùn)→入科培訓(xùn)→入組培訓(xùn)→規(guī)范化培訓(xùn)（專題培訓(xùn)）。學(xué)員在經(jīng)過入院培訓(xùn)后進(jìn)入入科培訓(xùn)階段，由我部組織學(xué)員統(tǒng)一進(jìn)行，主要講解規(guī)章制度、崗位職責(zé)、禮儀與溝通技巧。之后藥學(xué)部根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃將學(xué)員分配到各部輪轉(zhuǎn)，即入組輪轉(zhuǎn)，各組帶教老師將根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃的安排進(jìn)行組內(nèi)規(guī)章制度、麻醉與精神藥品管理辦法、各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、調(diào)配發(fā)藥操作流程及規(guī)范等內(nèi)容的講解及帶教。最后的規(guī)范化培訓(xùn)由藥學(xué)部和各組同時(shí)進(jìn)行，主要內(nèi)容有：特殊劑型使用方法、藥品不良反應(yīng)的收集與上報(bào)、藥物相互作用、藥品質(zhì)量管理等。

2.4.4 強(qiáng)化與臨床的聯(lián)系 醫(yī)院藥學(xué)臨床化是大勢(shì)所趨，藥師利用自己的專業(yè)知識(shí)對(duì)臨床出現(xiàn)的用藥問題提出自己的建議，給患者提供更加優(yōu)化的醫(yī)療資源是今后醫(yī)院藥師的重要職責(zé)。我部各部門均利用自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系。如，住院部藥房派資深藥師每天對(duì)住院患者的醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)后擺藥，對(duì)醫(yī)囑中出現(xiàn)的配伍禁忌及用法用量等方面的錯(cuò)誤及時(shí)與醫(yī)師溝通，避免差錯(cuò)的產(chǎn)生。門診藥房對(duì)醫(yī)師的處方進(jìn)行“四查十對(duì)”，對(duì)不合格處方或不適宜處方發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通更改，減少患者因醫(yī)師處方存在問題而致的科室與藥房之間的奔波，進(jìn)而減少了門診投訴的發(fā)生。

2.5 全科自查

全科參照體系指標(biāo)進(jìn)行自查，查找自己的不足，進(jìn)一步明確下一步發(fā)展規(guī)劃。對(duì)照住院藥師培訓(xùn)基地體系考核指標(biāo)邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家逐條對(duì)我部的每一項(xiàng)準(zhǔn)備工作都進(jìn)行了打分，針對(duì)其中薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行原因分析并制定整改措施，并對(duì)照《醫(yī)院藥師基地評(píng)審臨床技能考核評(píng)分表》對(duì)帶教老師進(jìn)行模擬考核。

3 體會(huì)

3.1 責(zé)任落實(shí)到個(gè)人

通過此次基地審核工作的準(zhǔn)備，筆者深刻體會(huì)到醫(yī)院藥師基地的準(zhǔn)備是一項(xiàng)全體藥學(xué)人員參與的工作，涉及全科各個(gè)部門及所有工作人員。每位藥師都是這個(gè)團(tuán)體中不可或缺的部分，應(yīng)充分調(diào)動(dòng)每個(gè)人的積極性，使得基地審核的各個(gè)環(huán)節(jié)都有扎實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2 基地申請(qǐng)使每位藥師的業(yè)務(wù)能力都有了較大提高

通過住院藥師培訓(xùn)基地申請(qǐng)準(zhǔn)備工作，使得我部人員對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向和發(fā)展重點(diǎn)有了感性的認(rèn)識(shí)，使得每位藥師的臨床基本技能有了實(shí)質(zhì)性的提高，為我部今后醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展指明了方向。

[1] 李 瓊，田國(guó)濤，胡 欣.我院藥品養(yǎng)護(hù)工作的體會(huì)[J].中國(guó)藥房，2009，20（13）：1 035.

[2] 張劉慧.規(guī)范醫(yī)院拆零藥品管理[J].中國(guó)藥業(yè)，2009，18（14）：65.

[3] 吳加娣，徐宏宇.醫(yī)院藥品冷鏈管理的探討[J].中國(guó)藥房，2011，22（5）：420.