曾 麗，田 昕，劉云云，張新平（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，武漢市430030）

自2009年3月中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》以來(lái)，政府實(shí)施了一系列的措施，以解決群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題。然而，如果醫(yī)療服務(wù)提供方的利益無(wú)法得到保證，醫(yī)療衛(wèi)生改革的可持續(xù)發(fā)展就可能存在風(fēng)險(xiǎn)。目前，我國(guó)大力推行的國(guó)家基本藥物制度自實(shí)施以來(lái)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入帶來(lái)了一定的影響，本研究以2010年湖北省第一批實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的37個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的439家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為調(diào)查對(duì)象，研究基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入變化、藥品價(jià)格變化及基本藥物的配備情況，以為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)順利推行國(guó)家基本藥物制度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查方法

采用普查的方法對(duì)湖北省第一批實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的37個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的439家政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。收集被調(diào)查機(jī)構(gòu)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前2009年3－7月和實(shí)施后2010年3－7月的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備數(shù)量、藥品價(jià)格、醫(yī)療收入及政府補(bǔ)助等。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)輸入后進(jìn)行對(duì)比糾正，以保證數(shù)據(jù)的邏輯性、完整性，且便于及時(shí)糾正錯(cuò)誤。采用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入、藥品價(jià)格、藥品配備情況采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法，藥品價(jià)格及配備的藥品數(shù)對(duì)機(jī)構(gòu)收入的影響采用多元回歸分析方法。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入調(diào)查結(jié)果

2.1.1 以單個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象 從收入情況來(lái)看，37個(gè)試點(diǎn)地區(qū)共計(jì)439家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，平均收入為94.94萬(wàn)元，收入最高的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)789萬(wàn)元，是收入最低的9 862倍。

將國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前、后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入變化絕對(duì)值等距分為6個(gè)等級(jí)，描述其頻數(shù)分布情況，結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 439家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后收入變化頻數(shù)分布圖Fig 1 Frequency distribution of incomes change of 439 primary medcial institutions before and after the implementation of essential drug system

經(jīng)分析，與實(shí)施國(guó)家基本藥物制度前比較，278家（63.33%）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后總收入有所降低，161家（36.67%）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總收入有所升高。在各個(gè)等級(jí)中，收入下降的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)明顯多于收入上升的機(jī)構(gòu)數(shù)。

2.1.2 各試點(diǎn)地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入比較 通過(guò)對(duì)比分析各試點(diǎn)地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2009年3－7月和2010年3－7月總收入變化發(fā)現(xiàn)，有26個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入較制度實(shí)施前低，比例高達(dá)70.27%，下降幅度為0.60%～73.18%，中位數(shù)為11.90%；有11個(gè)地區(qū)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后的收入較實(shí)施前有所上升，上升幅度為0.92%～37.39%，中位數(shù)為9.42%。也就是說(shuō)，在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后，大多數(shù)地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入有所下降，且降幅較大。

2.2 藥品價(jià)格變化調(diào)查結(jié)果

將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度前、后的藥品價(jià)格進(jìn)行比較可知，390個(gè)（88.8%）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格有所下降，其中90個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的下降幅度高達(dá)50%以上；49個(gè)藥品價(jià)格有所上升，但上升幅度不大。將藥品價(jià)格變化幅度分6組分析發(fā)現(xiàn)，267個(gè)（60.82%）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集中在第3組，即下降幅度在1%～10%，詳見(jiàn)表1。

綜上所述，實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后，基本藥物價(jià)格總體呈下降趨勢(shì)，這對(duì)緩解群眾的用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有積極意義。

2.3 藥品配備情況

2.3.1 國(guó)家基本藥物配備情況 按照《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》的要求，實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該全部配備和使用國(guó)家基本藥物。

從湖北省全省情況來(lái)看，307種國(guó)家基本藥物都被完全配備和使用，配備國(guó)家基本藥物種數(shù)最多的試點(diǎn)地區(qū)達(dá)302種，最少的僅169種。對(duì)37個(gè)試點(diǎn)地區(qū)基本藥物配備情況分組研究發(fā)現(xiàn)，78.4%的試點(diǎn)地區(qū)配備的基本藥物數(shù)達(dá)250種，但離國(guó)家的“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物”要求仍有一定差距，詳見(jiàn)表2。

表1 基本藥物制度實(shí)施前后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格的變化Tab 1 Change of drug price of primary medical institutions before and after implementing of essential drug system

表2 試點(diǎn)地區(qū)基本藥物配備品種數(shù)分布情況Tab 2 Vareties of essential drugs equipped in pilot ereas

2.3.2 湖北省增補(bǔ)目錄藥品配備情況 湖北省于2010年4月30日發(fā)布了基本藥物增補(bǔ)目錄，共118種。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各試點(diǎn)地區(qū)中配備最多的達(dá)117種，最少的僅27種。其中，7個(gè)地區(qū)配備的增補(bǔ)目錄藥物品種數(shù)達(dá)70%，約1/3的試點(diǎn)地區(qū)配備的增補(bǔ)目錄藥品還不到一半。

2.4 藥品價(jià)格、配備的藥品數(shù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的影響

2.4.1 藥品價(jià)格與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的關(guān)系 二者的關(guān)系詳見(jiàn)表3。從表3可看出，不同的價(jià)格變化幅度組相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均收入變化不同。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入進(jìn)行方差分析得P＝0.03，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不同的價(jià)格變化幅度，至少有1組醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入變化不同。進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行等級(jí)相關(guān)Spearman檢驗(yàn)，相關(guān)系數(shù)rs＝0.16，P＝0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以價(jià)格變化與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入有一定的相關(guān)性。

表3 藥品價(jià)格與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的關(guān)系Tab 3 Relationship of drug price with medical institutions income

2.4.2 配備的藥品數(shù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的關(guān)系 二者的關(guān)系詳見(jiàn)表4。從表4可看出，不同的配備藥品數(shù)組相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均收入變化不同。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入進(jìn)行方差分析得F＝0.441，P＝0.912，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以不同的配備藥品數(shù)組醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入無(wú)明顯變化。

表4 配備的藥品數(shù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的關(guān)系Tab 4 Relationship of varieties of drugs with medical institutions income

3 討論與分析

3.1 基本藥物價(jià)格整體下降

基本藥物制度自實(shí)施以來(lái)，湖北省采取了一系列的措施降低基本藥物的價(jià)格，如在國(guó)家基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)的基礎(chǔ)上再次降價(jià)，省級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)及“零差率”銷(xiāo)售等政策，取得了一定的效果，基本藥物價(jià)格整體上呈下降趨勢(shì)。

本研究以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為調(diào)查單位，對(duì)比分析基本藥物制度實(shí)施前、后的藥品價(jià)格。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，88.8%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格下降，其中90個(gè)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)下降幅度高達(dá)50%以上。湖北省衛(wèi)生廳在《湖北省“醫(yī)改”進(jìn)展和國(guó)家基本藥物制度試點(diǎn)情況通報(bào)》中指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格下降40%，門(mén)、急診次均藥費(fèi)下降39.8%，住院床日均費(fèi)用下降26%?；舅幬飪r(jià)格下降，緩解了群眾的部分用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備率不高

本研究顯示，68%的試點(diǎn)地區(qū)配備國(guó)家基本藥物品數(shù)僅250種，而配備湖北省增補(bǔ)目錄的藥品更少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到國(guó)家“全部配備使用基本藥物”的要求。

基本藥物配備率較低的原因主要有：一是制度自2010年1月31日開(kāi)始實(shí)施，有一個(gè)過(guò)渡期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用原來(lái)儲(chǔ)備的藥品。二是部分基本藥物利潤(rùn)空間較小，導(dǎo)致生產(chǎn)廠家不愿生產(chǎn)，配送企業(yè)不愿配送。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)消瘰疬丸、對(duì)乙酰氨基酚顆粒、丹參片（滴丸）有3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因廠家停產(chǎn)而斷貨。頸舒顆粒有7家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因流通企業(yè)不愿配送而斷貨。三是由于地方的常見(jiàn)疾病譜及長(zhǎng)期用藥習(xí)慣，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從未使用過(guò)某些藥品，導(dǎo)致不愿配備。湖北省增補(bǔ)目錄的藥品配備率更低，除了上述原因外，與增補(bǔ)目錄內(nèi)的藥品缺乏實(shí)用性、遴選缺乏一定依據(jù)等有關(guān)。

3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入部分下降

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入由醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用及其他組成，實(shí)行基本藥物“零差率”銷(xiāo)售后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品收入迅速減少，業(yè)務(wù)收入主要來(lái)自輔助檢查等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

本次調(diào)查的37個(gè)試點(diǎn)地區(qū)中，70.27%的試點(diǎn)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入在實(shí)施基本藥物制度后下降；439家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，63.33%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入有所下降。唐勝春等[2]對(duì)3個(gè)城市的6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收入進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收入呈下降趨勢(shì)，2個(gè)呈上升趨勢(shì)，1個(gè)初期下降后逐漸上升，與本研究結(jié)論基本一致。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入直接關(guān)系到機(jī)構(gòu)的生存、醫(yī)務(wù)人員的收入及實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的積極性，所以在減輕群眾看病負(fù)擔(dān)的同時(shí)，要確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。本研究表明，藥品價(jià)格的變化與機(jī)構(gòu)收入相關(guān)，配備的藥品數(shù)與機(jī)構(gòu)收入無(wú)明顯關(guān)系，所以基本藥物的實(shí)施措施中，除價(jià)格調(diào)整政策、基本藥物目錄遴選外，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資制、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合改革等配套政策需同步落實(shí)。

4 建議

4.1 健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制

基本藥物“零差率”實(shí)施后，財(cái)政按藥品銷(xiāo)售金額的15%進(jìn)行補(bǔ)償，但由于長(zhǎng)期形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，藥品在醫(yī)院的加成已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)15%，所以即便財(cái)政補(bǔ)償?shù)轿?，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入仍會(huì)受到一定影響。因此，核定財(cái)政補(bǔ)償時(shí)，要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際藥品加成收入和消耗成本，建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制。從目前各地實(shí)際情況看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償存在的主要問(wèn)題是補(bǔ)償渠道、金額和方式不明確，多渠道補(bǔ)償?shù)拈L(zhǎng)效機(jī)制尚未形成，調(diào)動(dòng)積極性的績(jī)效考核機(jī)制不健全等[3]。因此，在國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)進(jìn)一步健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制。另外，要積極推行績(jī)效工資制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率。

4.2 確保基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)

國(guó)家基本藥物制度順利實(shí)施的一個(gè)前提是基本藥物的充足生產(chǎn)和配送，但目前部分基本藥物存在生產(chǎn)廠家不愿生產(chǎn)、配送企業(yè)不愿配送，導(dǎo)致藥品短缺的現(xiàn)象，影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的配備使用。為保證基本藥物配送的及時(shí)、齊全，建議對(duì)基本藥品的生產(chǎn)供應(yīng)進(jìn)行登記監(jiān)測(cè)報(bào)告，分類(lèi)管理基本藥物。對(duì)生產(chǎn)供應(yīng)不足的基本藥物，應(yīng)采取措施確保其生產(chǎn)供應(yīng)；對(duì)因利潤(rùn)低而生產(chǎn)供應(yīng)不足的基本藥物，應(yīng)運(yùn)用價(jià)格杠桿機(jī)制促進(jìn)其生產(chǎn)；對(duì)于用量小、生產(chǎn)銷(xiāo)售成本高的急救用基本藥物，可采取政府補(bǔ)貼或稅收減免等政策保障其生產(chǎn)[3]。

4.3 加強(qiáng)基本藥物合理用藥的培訓(xùn)和教育

醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)基本藥物的認(rèn)識(shí)仍存在一些誤解，需要通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者進(jìn)行基本藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和教育?？刹捎美^續(xù)教育、指導(dǎo)訪問(wèn)、有針對(duì)性的講座和研討班等培訓(xùn)方式，結(jié)合《國(guó)家基本藥物應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》等臨床規(guī)范工作的培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育；利用媒體如電視、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、雜志等及社區(qū)健康講座的途徑對(duì)患者普及基本藥物的常識(shí)，最終改變醫(yī)務(wù)人員及患者的不良用藥行為，實(shí)現(xiàn)對(duì)基本藥物的正確認(rèn)識(shí)、使用。

[1] 湖北省衛(wèi)生廳.湖北省醫(yī)改進(jìn)展和國(guó)家基本藥物制度試點(diǎn)情況通報(bào)[Z].2010-12-26.

[2] 唐勝春，常 星，劉春生，等.實(shí)施基本藥物制度對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供需雙方的影響及對(duì)策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，3（12）：8.

[3] 金有豫.對(duì)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的熱點(diǎn)與難點(diǎn)的認(rèn)識(shí)和體會(huì)[J].中國(guó)藥房，2011，22（4）：293.

[4] 孔祥金，李貞玉.推行國(guó)家基本藥物制度過(guò)程中的若干問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)藥房，2010，21（16）：1 456.