李森娟，安爾丹，曹晨曦，陸其明

1.浙江省嘉興市第二醫(yī)院肛腸外科（嘉興314000）

2.浙江省嘉興市第二醫(yī)院麻醉科（嘉興314000）

3.浙江省嘉興市第二醫(yī)院消化內(nèi)科（嘉興314000）

常規(guī)腸鏡檢查有一定痛苦，因此無(wú)痛腸鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用日益廣泛。聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)(auditory evoked potential index，AAI）是目前較常用的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，我們于2010年1月—2010年12月，對(duì)90例患者進(jìn)行分組對(duì)比，研究AAI指導(dǎo)丙泊酚靶控輸注麻醉應(yīng)用于無(wú)痛腸鏡的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇擇期行腸鏡檢查患者90例,根據(jù)就診順序按隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為無(wú)痛腸鏡檢查組60例（A組）、常規(guī)檢查組30例（B組），A組又隨機(jī)分為對(duì)照組和AAI組。年齡18～65歲，體重42～80 Kg。其中男性43例，女性47例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí),無(wú)精神、神經(jīng)疾病及聽(tīng)力障礙，無(wú)酒精、藥物濫用史。

1.2 治療方法所有患者于術(shù)前12 h禁食，4 h禁水，術(shù)中均監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)，AAI組連接A-LINE監(jiān)測(cè)儀（Danmeter公司，丹麥）監(jiān)測(cè)AAI。無(wú)痛腸鏡組麻醉誘導(dǎo)前均靜注阿托品0.5 mg、芬太尼0.05 mg，5 min后啟動(dòng)TCI泵（Marsh藥代動(dòng)力學(xué)模型，思路高公司）靶控輸注丙泊酚,初始效應(yīng)濃度均為2.0 μg/mL，每2 min增加0.2～0.4μg/mL，使對(duì)照組達(dá)到患者睫毛反射消失，AAI組AAI值達(dá)到30左右。術(shù)中對(duì)照組依據(jù)病人血壓、心率、體動(dòng)、呼吸等情況按調(diào)整靶濃度，維持效應(yīng)濃度于2.5～4.0μg/mL；AAI組插入腸鏡、檢查過(guò)程中維持AAI值35～40。如術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)，均快速注射丙泊酚1 mg/kg；出現(xiàn)呼吸抑制均予加壓面罩手法輔助呼吸，3 min后如呼吸抑制情況未改善則將效應(yīng)室濃度降低0.5～1.0μg/mL。鏡檢到達(dá)回盲瓣后停止靶控輸注。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)記錄腸鏡檢查期間MAP、HR、SpO2，A組同時(shí)記錄有無(wú)體動(dòng)、丙泊酚總量、蘇醒時(shí)間（停止注藥到呼喚睜眼時(shí)間）、蘇醒質(zhì)量（蘇醒即刻、蘇醒后5 min、10 min、30 min警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分[1]）、有無(wú)術(shù)中知曉等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(±s)，組間兩兩比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以中位數(shù)（1/4位數(shù)，3/4位數(shù)）[M(25th,75th centile)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組患者性別、年齡、體重、身高、ASA分級(jí)、腸鏡檢查時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。B組進(jìn)鏡過(guò)程中出現(xiàn)平均動(dòng)脈壓較進(jìn)鏡前升高（P＜0.05），其在進(jìn)鏡前1 min、進(jìn)鏡5 min平均動(dòng)脈壓較A組顯著升高（P＜0.01）；對(duì)照組誘導(dǎo)后平均動(dòng)脈壓較前下降（P＜0.05），AAI組在整個(gè)腸鏡檢查過(guò)程中血壓基本平穩(wěn)（見(jiàn)表1）。與對(duì)照組相比，AAI組丙泊酚用量減少，蘇醒時(shí)間縮短，體動(dòng)減少（P＜0.05）(見(jiàn)表2)，蘇醒即刻、蘇醒后5 min OAA/S評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，10 min、30 min OAA/S評(píng)分兩組無(wú)顯著差異（P＜0.05）(見(jiàn)表3)。兩組均出現(xiàn)一過(guò)性呼吸抑制現(xiàn)象，其中AAI組3例，對(duì)照組6例，行輔助呼吸3～5 min后均恢復(fù)，無(wú)需減少靶控效應(yīng)室濃度。兩組均無(wú)術(shù)中知曉。

表1 各組患者在腸鏡檢查過(guò)程中MAP、HR、SpO2變化情況（n=30，±s）

表1 各組患者在腸鏡檢查過(guò)程中MAP、HR、SpO2變化情況（n=30，±s）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.01；與AAI組相比，#P＜0.01；與操作前相比，aP＜0.01；與操作前相比，bP＜0.05

組別對(duì)照組A組AAI組B組MAP HR SpO2 MAP HR SpO2 MAP HR SpO2操作前82.38±8.06 77.13±10.53 97.17±1.34 81.79±6.44 78.87±11.33 97.10±1.33 82.21±8.72 76.60±10.50 96.70±1.39進(jìn)鏡前1 min 77.45±6.25a 76.97±11.26 96.93±1.46 77.58±5.40 76.60±11.15 96.83±1.37 82.58±6.39*#79.23±11.15 96.93±1.60進(jìn)鏡后5 min 77.89±6.23 77.90±12.35 96.77±1.25 79.39±7.61 79.03±11.31 97.03±1.40 87.34±9.64*#ab 79.93±12.65 96.97±1.50操作完成時(shí)81.46±10.42 81.10±12.51 97.10±1.19 79.31±8.78 81.23±10.47 97.13±1.36 82.88±10.13 80.43±11.59 97.10±1.69

表2 無(wú)痛腸鏡各組丙泊酚用量、麻醉效果比較（±s）

表2 無(wú)痛腸鏡各組丙泊酚用量、麻醉效果比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別對(duì)照組（n=30）AAI組（n=30）丙泊酚用量（mg）172±15.6 163±13.9*體動(dòng)（例）10 3*呼吸抑制（例）6 3蘇醒時(shí)間（min）7.34±5.28 4.12±4.35*

表3 無(wú)痛腸鏡組蘇醒期0AA/S評(píng)分[M(25th,75th centile)]

3 討論

常規(guī)腸鏡檢查時(shí)，由于操作刺激引起患者體動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加了操作難度和失敗率，因此無(wú)痛腸鏡在臨床上被廣泛應(yīng)用。

無(wú)痛腸鏡檢查既需要足夠的麻醉深度消除疼痛和牽拉反射，避免受檢者突然體動(dòng)可能導(dǎo)致的危險(xiǎn)，又需防止麻醉過(guò)深可能引起的呼吸抑制、血壓和心率明顯下降、蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)等，因此麻醉深度的控制非常重要。丙泊酚是門(mén)診內(nèi)鏡檢查的首選麻醉藥，起效快，作用時(shí)間短，蘇醒快[2]。丙泊酚靶控輸注應(yīng)用于無(wú)痛腸鏡可以精細(xì)調(diào)控血藥濃度，提供相對(duì)穩(wěn)定的效應(yīng)室濃度，實(shí)現(xiàn)用藥個(gè)體化[3]。如麻醉醫(yī)生依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇靶控輸注濃度，可能使麻醉過(guò)深或過(guò)淺。研究表明，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)能較好反映丙泊酚鎮(zhèn)靜水平，能夠準(zhǔn)確快捷確認(rèn)丙泊酚麻醉過(guò)程中的意識(shí)轉(zhuǎn)換[4-5]。Doi等[6]的研究表明，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)在預(yù)測(cè)傷害性刺激引起的體動(dòng)時(shí)較自發(fā)EEG信號(hào)（BIS，95%邊緣頻率）更敏感。本觀察結(jié)果也顯示，對(duì)照組誘導(dǎo)后，平均動(dòng)脈壓較檢查前下降，而AAI組在整個(gè)腸鏡檢查過(guò)程中平均動(dòng)脈壓基本穩(wěn)定。這一結(jié)果提示，AAI監(jiān)測(cè)下行無(wú)痛腸鏡檢查，具有更好的穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用。本研究中AAI組丙泊酚總量、體動(dòng)次數(shù)明顯少于對(duì)照組。

無(wú)痛腸鏡患者一般不留院觀察，對(duì)蘇醒質(zhì)量要求較高。本研究中AAI組蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，并且蘇醒即刻、蘇醒后5 min OAA/S評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明AAI組蘇醒更迅速，蘇醒質(zhì)量更高。

本研究通過(guò)對(duì)常規(guī)腸鏡與無(wú)痛腸鏡檢查的比較，及丙泊酚不同靶控方法的比較，證實(shí)無(wú)痛腸鏡檢查是一種安全有效的檢查方法，而AAI指導(dǎo)丙泊酚靶控麻醉應(yīng)用于腸鏡檢查，具有靶控輸注麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒快、能維持平穩(wěn)的麻醉深度的優(yōu)點(diǎn)，可提供較好麻醉深度監(jiān)測(cè)，麻醉深度調(diào)節(jié)更加迅速，避免麻醉深度大幅波動(dòng)，減少麻醉藥物用量，減少體動(dòng)、蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)等副反應(yīng)，安全可靠。

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