老年患者無痛胸腔鏡檢查的麻醉

趙崇法，郭艷輝，馮麗華

胸腔鏡檢查是近年來用于診斷不明原因胸腔積液的有效微創(chuàng)手術(shù)，我院于2008年4月—2010年6月在非插管全麻下采用丙泊酚復(fù)合舒芬太尼或芬太尼實施麻醉，共完成胸腔鏡檢查和治療45例，現(xiàn)將總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASAⅠ～Ⅱ級、無嚴重心肝腎疾病患者45例，男23例，女22例；年齡（69.3±5.3）歲(65～84歲)。體重（59.7±5.5）kg（51～75 kg）。隨機分為丙泊酚組（P組）、丙泊酚復(fù)合芬太尼組(F組)和丙泊酚復(fù)合舒芬太尼組(SF組)，每組15例，3組患者一般情況比較見表1。

表1 3組患者一般資料情況、丙泊酚用量、意識恢復(fù)及鏡檢時間的比較(±s)

表1 3組患者一般資料情況、丙泊酚用量、意識恢復(fù)及鏡檢時間的比較(±s)

注：與P組比較*P＜0.05，與F組比較△P＜0.05

n P組F組SF組15 15 15年 齡（歲）68.9±5.2 69.1±5.0 69.9±5.6性 別（男/女）8/7 8/7 8/7體質(zhì)量（kg）61.8±6.0 59.6±5.7 57.6±3.6丙泊酚總量（mg）281.3±35.0 243.3±52.5*239.3±40.6*意識恢復(fù)時間（min）4.9±1.1 4.7±0.9 3.9±0.9*△鏡檢時間（min）20.9±4.8 20.7±3.2 20.8±2.2

1.2 麻醉方法 常規(guī)禁食禁飲8 h，術(shù)前肌注阿托品0.5 mg，地西泮10 mg。開放靜脈通道，取患側(cè)朝上側(cè)臥位，用麻醉機面罩吸氧2 L/min。監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。消毒后，P組于30 s內(nèi)均速泵注丙泊酚2 mg/kg；F組在泵注丙泊酚，誘導(dǎo)前1 min靜注芬太尼1 μg/kg，然后于30 s內(nèi)勻速泵注丙泊酚2 mg/kg；SF組在泵注丙泊酚誘導(dǎo)前1 min靜注舒芬太尼0.1 μg/kg，然后于30 s內(nèi)勻速泵注丙泊酚2 mg/kg。3個組術(shù)中丙泊酚用量均為0.7 mg/（kg·h）。當(dāng)潮氣量＜300 mL/min時給予輔助呼吸，維持SpO2＞95%，病人有嗆咳或體動時追加丙泊酚20～30 mg。

1.3 觀察方法 分別記錄患者入室后、切皮前、置入戳殼時、鏡檢時的MAP、HR及BIS值，比較丙泊酚的總用量、意識恢復(fù)時間、鏡檢操作時間，觀察注藥時靜脈疼痛、術(shù)中嗆咳、體動反應(yīng)等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以(±s)表示，采用單因素方差分析或配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或確切概率法。P＜0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者一般資料、丙泊酚用量、意識恢復(fù)時間及鏡檢時間比較見表1。麻醉誘導(dǎo)后MAP均較誘導(dǎo)前下降明顯(P＜0.05)，丙泊酚組的HR在置入戳殼和鏡檢時明顯增快(P＜0.05)，丙泊酚組的BIS值在置入戳殼時明顯高于芬太尼組及舒芬太尼組(P＜0.05),3組各觀察值的比較見表2。3組患者在胸腔鏡檢查術(shù)中發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)比較見表3。

3 討論

異丙酚是一種短效的靜脈麻醉藥，具有起效快、血漿清除率高、血藥濃度降低快等特點，適合連續(xù)輸注給藥[1]。由于它沒有鎮(zhèn)痛作用，因此常需與強效鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用才能滿足麻醉要求。舒芬太尼是新型強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的5～10倍[2]，脂溶性大,其臨床效應(yīng)較芬太尼迅速，術(shù)后蘇醒快,而鎮(zhèn)痛效果仍保留，丙泊酚復(fù)合應(yīng)用舒芬太尼進行全憑靜脈麻醉,更能有效地抑制傷害性刺激引起的心血管反應(yīng),術(shù)中血流動力學(xué)較穩(wěn)定，病人術(shù)后蘇醒質(zhì)量高[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼組及芬太尼組的術(shù)中丙泊酚用量均明顯少于丙泊酚組，舒芬太尼組的意識恢復(fù)時間也明顯短于芬太尼組及丙泊酚組，這提示輔助少量鎮(zhèn)痛藥后不僅能減少丙泊酚的總用量，且不影響意識恢復(fù)[4]。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管擴張作用,尤其老年患者劑量不宜過大。丙泊酚復(fù)合舒芬太尼或芬太尼應(yīng)用后，體動及其他不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，進一步提示聯(lián)合阿片類藥物能夠克服丙泊酚無鎮(zhèn)痛的缺點，增強麻醉效果，減輕應(yīng)激反應(yīng)。目前認為，BIS值40～65范圍內(nèi)患者已處于較滿意的全麻狀態(tài)[5]，減少了鏡檢中出現(xiàn)嗆咳、體動及術(shù)中知曉等不良反應(yīng)，是調(diào)整麻醉深度的可靠手段。

筆者認為，丙泊酚復(fù)合舒芬太尼(0.1 μg/kg)用于老年患者胸腔鏡檢查麻醉，可減少丙泊酚總用量，具有意識恢復(fù)快，嗆咳和體動等不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點，是一種安全有效的麻醉方法，但應(yīng)要備鼻咽通氣道及喉罩等通氣器械，以策安全。

表2 3組患者不同時點的MAP、HR、BIS值的比較(±s)

表2 3組患者不同時點的MAP、HR、BIS值的比較(±s)

注：與誘導(dǎo)前比較，*P＜0.05

n 誘導(dǎo)前 切皮前(t)置入戳殼時(t)鏡檢時(t)MAP（mmHg）P組F組SF組HR（次/min）P組F組SF組BIS P組F組SF組15 15 15 89.6±6.9 90.7±6.3 90.0±5.2 15 15 15 76.4±7.6 77.7±7.1 75.0±7.6 15 15 15 97.3±1.5 96.8±1.9 97.1±1.6 79.9±6.5*78.2±7.8*79.8±5.4*83.6±5.8*80.5±7.1*82.1±4.5*82.5±5.8*79.4±6.5*81.6±3.6*75.7±6.9 74.5±5.9 74.9±7.3 81.6±7.2 74.5±6.3 75.5±6.2 79.3±6.5 74.2±5.9 74.1±5.9 55.5±1.9*54.3±2.1*55.0±2.0*63.3±2.4*55.3±2.3*54.4±1.5*54.9±2.8*54.7±1.7*54.5±1.8*

表3 3組患者胸腔鏡檢查術(shù)中不良反應(yīng)例數(shù)比較

[1]金立達,蔣柳明,趙喜越,等.舒芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注全憑靜脈麻醉用于神經(jīng)外科手術(shù)的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2009,14(5):572.

[2]張燕飛,郭永正.舒芬太尼對患者血液動力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜,2006,22(8):635.

[3]田謀利,蔣京京,袁紅斌,等.神經(jīng)外科手術(shù)病人丙泊酚靶控輸注復(fù)合舒芬太尼和芬太尼麻醉的效果比較[J].臨床軍醫(yī)雜志,2008,36(3):377.

[4]俞仁雯.舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無痛人流的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(16):126.

[5]胡利國,方才,朱運蓮.丙泊酚靶控輸注全麻誘導(dǎo)時BIS值與機體應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)系[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(7):560.