崔麗麗 黃昭鳴

漢語是一種聲調(diào)語言，聲調(diào)語言的一項最基本特征就是用音節(jié)的調(diào)型來傳達(dá)詞匯的意義。聲調(diào)識別與音樂感知類似，主要依賴于頻域信息，且其對頻域信息的要求遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于元音和輔音識別對此類信息的要求[1]。輔音和元音的發(fā)音能夠用發(fā)聲器官來形象描繪和具體感知，而聲調(diào)是一種靠控制聲帶的松緊而產(chǎn)生的音高變化。對于人工耳蝸植入兒童而言，聲調(diào)的識別及發(fā)聲復(fù)雜而有難度，但對于言語的理解和交流卻又是至關(guān)重要的。目前國內(nèi)臨床使用的人工耳蝸均為國外產(chǎn)品，其核心處理技術(shù)——言語編碼策略是基于西方語言特點而設(shè)計的，并未考慮到漢語的語音特點，特別是聲調(diào)[2]。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者對人工耳蝸植入兒童的聲調(diào)識別及發(fā)聲能力做了相關(guān)的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他們在這方面存在嚴(yán)重不足[3～5]。因此，在人工耳蝸植入兒童的康復(fù)訓(xùn)練中，漢語四聲調(diào)的訓(xùn)練不容忽視。本研究對一名存在聲調(diào)問題的人工耳蝸植入兒童進(jìn)行有針對性的聲調(diào)訓(xùn)練，以提高其聲調(diào)識別及發(fā)聲能力，進(jìn)而提高其言語可懂度，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患兒，男，2004年4月8日出生。2歲半時在上海兒童醫(yī)院確診為雙耳聽力損失(聽閾110 dB nHL),智力正常，無其他缺陷。3個月后(2歲9個月)雙耳配戴助聽器，但助聽效果不理想。2009年11月(5歲7個月)接受人工耳蝸植入手術(shù)，右耳植入奧地利人工耳蝸，助聽效果良好，達(dá)到最適水平，于2010年1月(5歲9個月)進(jìn)入上海市小小虎幼稚園進(jìn)行聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練至今。該患兒性格開朗，喜歡運(yùn)動和與人交談，但其言語可懂度較低，據(jù)康復(fù)師和家長反映，該患兒漢語四聲調(diào)發(fā)聲單一。

1.2評估方法 在訓(xùn)練前、后分別進(jìn)行聲調(diào)識別和發(fā)聲能力的評估。

1.2.1聲調(diào)識別能力評估 使用美國Ohio大學(xué)提供的聲調(diào)識別測試系統(tǒng)，測試患者對6種不同聲調(diào)組合的識別能力，包括一聲與二聲、一聲與三聲、一聲與四聲、二聲與三聲、二聲與四聲、三聲與四聲。每種聲調(diào)組合包括三個測試項，每個測試項包含兩個元音和輔音相同而聲調(diào)不同的測試詞，每個測試詞均配有聲音(發(fā)聲者為專業(yè)播音員，包括男、女兩種聲音，聲音錄制之后經(jīng)過專業(yè)軟件的標(biāo)準(zhǔn)化處理)、文字、拼音和圖片。測試在訓(xùn)練室內(nèi)進(jìn)行，背景噪聲控制在30 dB(A)以下，測試用筆記本電腦放在患兒正前方，以方便其指認(rèn)，兩音箱分別位于患者前方兩側(cè)，與患者耳等高且成45°角，距離為1米。測試結(jié)束后，系統(tǒng)自動算分，包括每種聲調(diào)組合識別的正確率以及總的正確率。

1.2.2聲調(diào)發(fā)聲能力評估 聲調(diào)發(fā)聲能力的測試材料與聲調(diào)識別的測試詞相同。要求患兒看圖片進(jìn)行命名，錄音硬件使用筆記本電腦、單項麥克風(fēng)、LA01型放大器(Dr. SpeechTM， 美國泰億格電子有限公司生產(chǎn))，放大器參數(shù)設(shè)置為：低通濾波20 kHz，增益25 dB SPL。軟件使用Sound Forge 7.0，參數(shù)設(shè)置為：單通道，16 bit，采樣頻率44 100 Hz。錄音結(jié)束后，將錄音文件中有效的36個單音節(jié)詞剪切出來，分別保存。研究者請三位健聽成年人(均為華東師范大學(xué)言語聽覺科學(xué)系研究生，普通話水平達(dá)到2級甲等)對這36個單音節(jié)詞錄音進(jìn)行聲調(diào)的識別，取三人評分的平均值作為受試者聲調(diào)發(fā)聲的正確率。

1.3訓(xùn)練方法 針對患兒的聲調(diào)問題進(jìn)行為期5周的訓(xùn)練。

1.3.1基礎(chǔ)性訓(xùn)練 患兒聲調(diào)單一，說明他對聲帶的調(diào)節(jié)不夠靈活，這可能是由于喉外肌和喉內(nèi)肌緊張而造成，因此，基礎(chǔ)性訓(xùn)練主要是這些肌肉的放松性和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。放松性訓(xùn)練包括頸部放松訓(xùn)練和聲帶放松訓(xùn)練，頸部放松訓(xùn)練可緩解喉外肌群的緊張，共5項，包括頸部向下、向后、向左、向右和頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；聲帶放松訓(xùn)練主要通過“打嘟法”緩解喉內(nèi)肌群的緊張，尤其是聲帶肌的緊張，共6項，包括平調(diào)頭部向前打嘟、平調(diào)頭部左右旋轉(zhuǎn)打嘟、升調(diào)頭部向左打嘟、升調(diào)頭部向右打嘟、降調(diào)頭部向左打嘟、降調(diào)頭部向右打嘟。協(xié)調(diào)性訓(xùn)練主要是聲帶的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，目的是促進(jìn)喉內(nèi)肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動，尤其是聲帶肌靈活自如的收放運(yùn)動，主要使用兩種方法：囀音法和重讀治療法。囀音法是指深吸一口氣后，發(fā)出一種音調(diào)和響度連續(xù)起伏變化的旋轉(zhuǎn)式的聲音，可以增強(qiáng)患者對聲帶的控制能力。此外，還可以針對目標(biāo)聲調(diào)選擇詞匯，采用重讀治療法使患兒獲得良好的音調(diào)變化能力，實現(xiàn)流暢的言語和語言韻律。以慢板節(jié)奏二為例：[ao-AO-ao]貓，以行板節(jié)奏一為例：[ei-EI-EI-EI]被，其中大寫部分為重讀，采用重讀治療法的前提是患兒呼吸方式正確(腹式呼吸)。

1.3.2針對性訓(xùn)練 這是整個干預(yù)過程中的關(guān)鍵，目的是使患兒能夠正確認(rèn)識四聲調(diào)的調(diào)型特點，掌握好四聲調(diào)的音長和音強(qiáng)，并能夠靈活控制聲帶的松弛與緊張度，從而能夠?qū)h語四聲調(diào)進(jìn)行正確的識別和發(fā)音。

1.3.2.1聲調(diào)感知訓(xùn)練 聲調(diào)感知訓(xùn)練主要使患者認(rèn)識聲調(diào)的基本特征，通過重復(fù)表達(dá)加深印象，再對不同聲調(diào)加以比較區(qū)分，采用的一些方法如下：①手勢法：用手勢打出四聲調(diào)的調(diào)型，邊說邊打，使受試者對聲調(diào)建立初步的印象。此方法也可以引申，比如用筆畫聲調(diào)，用積木搭聲調(diào)，在游戲中進(jìn)行效果更好；②重復(fù)法：對同一個聲調(diào)進(jìn)行多次重復(fù)，邊聽邊說，以加深印象；③對比法：四聲調(diào)兩兩進(jìn)行對比，使其認(rèn)識到每四種聲調(diào)的基本區(qū)別；④交替法：四聲調(diào)交替出現(xiàn)，讓受試者感知平、升、曲、降的差異。

在以上訓(xùn)練中，遵循由簡到難的原則，先選用不同的元音進(jìn)行訓(xùn)練，隨后加大難度到單音節(jié)、雙音節(jié)以及多音節(jié)詞，使患者掌握四種聲調(diào)的差異，為正確發(fā)聲做準(zhǔn)備。

1.3.2.2聲調(diào)發(fā)聲訓(xùn)練 在聲調(diào)的針對性訓(xùn)練中聲調(diào)發(fā)聲訓(xùn)練是最核心部分。根據(jù)受試者的初評結(jié)果以及四聲調(diào)的發(fā)聲難易程度制定如下訓(xùn)練順序：①四聲：由于四聲是聲帶由最緊張到最松弛的過程，比較容易掌握；②一聲：在四聲的基礎(chǔ)上，比較容易找到一聲的調(diào)值，聲帶保持緊張，高平無變化，一聲也比較容易掌握；③二聲：二聲的練習(xí)需要有四聲和一聲的輔助，四聲的低點即作為二聲的起點，一聲的高平即作為二聲的終點，這樣比較容易體會和掌握二聲陽平的特點；④三聲：三聲的練習(xí)也是在四聲和一聲的輔助下，這樣可以避免三聲的起點太高降不下去，也不容易造成三聲“拐彎”不明顯的錯誤。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 對不同時期聲調(diào)識別和聲調(diào)發(fā)聲評估結(jié)果進(jìn)行F檢驗，兩兩比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

實驗初對患兒進(jìn)行了第一次聲調(diào)識別及發(fā)聲能力評估，結(jié)果顯示患兒對一聲與二聲、一聲與三聲、一聲與四聲、二聲與三聲、二聲與四聲、三聲與四聲識別的正確率分別為56.25%、60.44%、39.62%、52.14%、62.52%、58.33%、52.12%，平均正確率為54.49%±7.64%；受試者聲調(diào)發(fā)聲正確率分別為27.82%、36.13%、33.34%、47.21%、36.14%、44.42%、47.38%，平均為38.92%±7.51%，可見，患兒對每種聲調(diào)組合的識別能力都在機(jī)會水平(50%)附近，而且在評估過程中發(fā)現(xiàn)，患兒在做選擇的時候，經(jīng)常在兩張圖片上猶豫，表明患兒并未掌握每種聲調(diào)的特點，不能進(jìn)行很好的識別。此外，用軟件對受試者的聲音材料進(jìn)行聲學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，其四種聲調(diào)的基頻曲線多為水平走向，或在水平方向上下無規(guī)律波動，即以平調(diào)為主，說明受試者的聲帶一直處于較緊張狀態(tài)，且控制力比較差。

基線期(A1，1～3周)、處理期(B，4～8周)、跟蹤期(A2，9～11周)的聲調(diào)識別及發(fā)聲能力的測試結(jié)果見表1。

表1 患兒聲調(diào)識別及發(fā)聲能力測試結(jié)果(%)

注：Br為Bartlett比值

|Bartlett|<1，說明表1中的幾組數(shù)據(jù)均非自我相關(guān)，為有效數(shù)據(jù)；對A1、B、A2三組聲調(diào)識別和聲調(diào)發(fā)聲數(shù)據(jù)分別進(jìn)行F檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=41.286，P<0.01；F=35.088，P<0.0)。進(jìn)一步兩兩t檢驗發(fā)現(xiàn)，A1與B、A1與A2之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.01)，B與A2之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。說明經(jīng)過為期5周的針對性訓(xùn)練，患兒的聲調(diào)識別及發(fā)聲能力明顯改善，長期效果也很明顯，患兒已基本掌握了漢語四聲調(diào)的特征，能夠很好地識別及發(fā)聲，證明訓(xùn)練方法有效。

3 討論

人工耳蝸植入兒童的聲調(diào)獲得情況受到很多因素的制約，如耳蝸內(nèi)聽神經(jīng)節(jié)的殘余部位和數(shù)量、手術(shù)是否成功把電極插到蝸頂、編碼方案是否有利于聲調(diào)識別、語訓(xùn)情況、智力水平等等。文中患兒為雙耳極重度感音神經(jīng)性聾，殘余聽覺神經(jīng)元的數(shù)量較少，而人工耳蝸需要聽神經(jīng)元的存在才能發(fā)揮作用；再加上患兒年齡較大，錯過了最佳康復(fù)時期，因此，其聲調(diào)識別及發(fā)聲能力不佳。經(jīng)過為期三個月的康復(fù)訓(xùn)練后，其聲調(diào)問題逐漸改善，說明有針對性的康復(fù)訓(xùn)練對人工耳蝸植入兒童的聲調(diào)問題能夠起到一定的改善作用，同時也說明人工耳蝸兒童的聲調(diào)識別及發(fā)聲能力通過訓(xùn)練是可以提高的。

聽障兒童聽覺感知弱于常人，因此聲調(diào)異常的矯治首先要進(jìn)行目標(biāo)聲調(diào)的感知訓(xùn)練，在聽得清的基礎(chǔ)上再進(jìn)行聲調(diào)的發(fā)音練習(xí)，如果聽障兒童是以平調(diào)或降調(diào)替代目標(biāo)聲調(diào)，還需進(jìn)行聲調(diào)的對比練習(xí)。另外，聲調(diào)屬于超音段音位，它不能脫離音段音位而獨立存在，因此，在聲調(diào)感知訓(xùn)練中，可以根據(jù)曹永茂等[6]對于幼兒普通話聲調(diào)辨別詞表的設(shè)計原則選擇一些含有目標(biāo)聲調(diào)的單音節(jié)和雙音節(jié)詞進(jìn)行有針對性的訓(xùn)練，同時配合現(xiàn)代化訓(xùn)練設(shè)備中的聲調(diào)圖動態(tài)顯示功能，使其接受聽覺通道和視覺通道的同步刺激，增強(qiáng)其對目標(biāo)聲調(diào)的熟悉度和敏感度。在聲調(diào)的發(fā)聲訓(xùn)練中也要遵循由易到難的順序，聽障兒童四種聲調(diào)發(fā)聲的難度不同，一聲和四聲相對容易，二聲和三聲相對較難。因此，患兒的四種聲調(diào)均未習(xí)得時，治療師必須從簡單的一聲或四聲入手，逐步過渡到二聲和三聲的訓(xùn)練，從而保證患兒在整個訓(xùn)練過程中一直保持較高的學(xué)習(xí)積極性。此外，本例患兒聲調(diào)的發(fā)聲訓(xùn)練還使用了“實時言語測量儀”(Dr. Speech，泰億格電子有限公司生產(chǎn))，該儀器具有聲音的基頻、強(qiáng)度實時顯示功能，使患兒在聲調(diào)發(fā)聲時可以通過視覺、聽覺雙通道及時將聲音信息反饋給大腦，更有利于大腦進(jìn)行控制和調(diào)整。

聲調(diào)發(fā)聲矯治較輔音和元音難度大得多，它無法通過構(gòu)音器官來具體感知，加上聾兒聽覺差，很難使其理解抽象的聲調(diào)概念。本研究對患兒采取的一系列聲調(diào)訓(xùn)練方法取得了一定的效果，干預(yù)期患兒的聲調(diào)識別和發(fā)聲能力明顯提高，跟蹤期也無明顯下滑，希望經(jīng)過長期的實踐總結(jié)，今后能建立一個系統(tǒng)的聽障兒童聲調(diào)異常評估與矯治體系，包括評估材料、方法到訓(xùn)練材料、方法以及一些注意事項和建議，為言語治療師們提供一定的指導(dǎo)。

4 參考文獻(xiàn)

1 陳雪清，劉海紅，劉博，等. 時域和頻域信息對漢語普通話聲調(diào)識別的影響[J]. 中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志，2008，5:18.

2 曹克利，魏朝剛，王直中，等. 多通道人工耳蝸在語前聾兒童及青少年中的應(yīng)用[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35:16.

3 Wei WI, Wong R,Hui Y,et al. Chinese tonal language rehabilitation following cochlear implantation in children[J].Acta Otolaryngol,2000, 120:218.

4 劉勇智，曹克利，魏朝剛，等. 低年齡段語前聾兒童人工耳蝸植入后漢語聲調(diào)識別變化的分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21：1 015.

5 Peng SC, Tomblin JB, Cheung H,et al.Perception and production of mandarin tones in prelinguallydeaf children with cochlear implants[J].Ear Hear,2004, 25:251.

6 曹永茂，華清泉，陶澤璋，等. 幼兒普通話聲調(diào)辨別詞表的設(shè)計[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志，2008，16:473.