吳海紅 江蘇省連云港市第四人民醫(yī)院 222023

結(jié)核病是我國的法定傳染病,嚴(yán)重影響人民群眾的身體健康。對于結(jié)核患者應(yīng)早診斷、早治療,以防治結(jié)核的傳播。結(jié)核菌素試驗(PPD)是結(jié)核病的重要診斷方法之一,在結(jié)核病診斷中有重要意義。結(jié)核菌素試驗用于檢出結(jié)核分枝桿菌感染,為結(jié)核病的臨床診斷與鑒別診斷提供重要的依據(jù)[1,2]。有資料表明WHO與國際防癆和肺病聯(lián)合會推薦使用的結(jié)核菌素為純蛋白衍生物PPD,便于國際間結(jié)核感染率的比較[3]。現(xiàn)將我院2007年1月-12月住院患者結(jié)核菌素的觀察與強(qiáng)度對比觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 住院患者中做PPD皮試者147例,其中男96例,女51例;年齡最大 86歲,最小 10歲;陽性141例,假陰性6例。

1.2 方法 (1)結(jié)素的定量:采用成都生物制品研究所生產(chǎn)的BCG-PPD,每支 1ml,人用劑量為 0.1ml/次,含結(jié)素 5IU(0.1μ g)。(2)皮內(nèi)注射法:以定量結(jié)素 0.1ml注于前臂曲側(cè)中部皮內(nèi),使之形成直徑6～8mm的皮丘。PPD注射是微量的,所以嚴(yán)格要求劑量正確,一定要注入0.1ml,注后皮丘勿按摸。(3)詢問患者3d內(nèi)是否服用激素之類藥物,若服用,應(yīng)在3d內(nèi)停止PPD注射,以免影響反應(yīng)結(jié)果。(4)陽性判斷:①觀察時間:基于結(jié)素反應(yīng)的原理,屬Ⅳ型變態(tài)反應(yīng),故一般反應(yīng)觀察應(yīng)以48h及72h為宜。強(qiáng)度對比觀察以24h、48h、72h為宜。②陽性標(biāo)準(zhǔn):觀察注射部位局部皮膚反應(yīng):紅暈、腫脹、硬結(jié)、丘疹、水泡或紫斑,并詢問局部或全身皮膚是否瘙癢,并作詳細(xì)記錄。以毫米刻度尺,測其縱徑加橫徑再除以2,稱之為反應(yīng)平均直徑[4](測量皮膚硬結(jié)直徑,而不是紅暈的直徑)。硬結(jié)是特異性變態(tài)反應(yīng),紅暈是非特異性變態(tài)反應(yīng)。③反應(yīng)分度:紅腫硬結(jié)≤4mm為陰性,5～9mm為弱陽性,10～19mm為陽性,成人紅腫硬結(jié)＞20mm和淋巴管炎為強(qiáng)陽性[5],3歲以下兒童紅腫硬結(jié)≥15mm或不足20mm但有水皰者為強(qiáng)陽性,是提示活動性結(jié)核菌感染的指標(biāo)。強(qiáng)度對比觀察反應(yīng)結(jié)果為上升型與下降型。各時間點,反應(yīng)程度相比較,如24h＜48h＜72h為上升型,24h＞48h＞72h為下降型。

2 結(jié)果

結(jié)核菌素試驗陽性141例結(jié)果見表1。觀察3次反應(yīng)結(jié)果,自然感染者多為上升型,接種卡介苗者多為下降型,由于條件有限,均未能作痰培養(yǎng)故無法進(jìn)行結(jié)核菌分型驗證。

表1 結(jié)核菌素試驗陽性結(jié)果〔n(%)〕

3 討論

3.1 卡介菌純蛋白衍生物PPD,其反應(yīng)屬于變態(tài)反應(yīng)Ⅳ型即遲發(fā)型超敏感反應(yīng),致敏原為結(jié)合蛋白 ,因系微量試驗,故必須做到注射劑量精確。臨床實踐表明結(jié)素試驗僅以72h 1次觀察結(jié)果假陽性率高,而采用24h、48h、72h 3次觀察,假陽性率則可明顯降低,并能鑒別假陰性。我院資料表明,由3次觀察反應(yīng)結(jié)果使其假陰性率從40%降至12.3%。營養(yǎng)不良、免疫功能低下、老年人等細(xì)胞免疫功能低下者的結(jié)核病,結(jié)核菌素試驗結(jié)果可以呈陰性。

3.2 本組肺部及支氣管感染18例結(jié)素反應(yīng)陽性呈上升型占16.7%,下降型占83.3%;肺癌 11例,上升型占 18.2%,下降型占81.8%,由此可見非結(jié)核患者PPD皮試呈下降型居多。而結(jié)核患者上升型占87.5%,下降型占12.5%,可見結(jié)核病患者大多數(shù)呈上升型。這是因為結(jié)素反應(yīng)基于“KOCH”現(xiàn)象,早期反應(yīng)(最初6h)為非特異性反應(yīng),即一些感染性疾病包括結(jié)核病早期出現(xiàn)細(xì)胞免疫反應(yīng)[6,7],后期表現(xiàn)為特異性免疫反應(yīng)階段,所以結(jié)核病患者多呈上升型。而非結(jié)核患者皮內(nèi)注射后引起非特異性免疫反應(yīng),早期較強(qiáng)而后反應(yīng)逐漸減輕至消失,局部炎癥吸收而表現(xiàn)為下降型。少數(shù)非結(jié)核患者表現(xiàn)為上升型,是由于感染了結(jié)核菌,體內(nèi) T細(xì)胞已被致敏,當(dāng)再次接觸抗原即引起免疫應(yīng)答反應(yīng)所致。

1 Rom WN,Garay SM.T uberculosis〔M〕.Boston:Litter Brown and Company,1996:745-982.

2 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.中國結(jié)核病分類法〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,1998,21(12):716.

3 尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:36.

4 屠德華.結(jié)核菌素試驗的應(yīng)用〔J〕.中國防癆雜志,2001,23(2):123-125.

5 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:49.

6 端木宏謹(jǐn),屠德華,張培元,等.臨床診療指南結(jié)核病分冊〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:234.

7 蔡柏薔,李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué)〔M〕.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2005:92-115.