林永煥

陜西省人民醫(yī)院,陜西省西安市 710068

輸血是危重癥的重要搶救措施,特別是對(duì)于出血,尤其是大出血來說,更是主要的搶救手段。如因缺乏血源,特別是特殊血型如Rh陰性,而不能輸血最后可導(dǎo)致病人死亡。其他如各種大型、復(fù)雜、疑難或器官移植手術(shù),或慢性消耗性疾病,如機(jī)體衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、晚期惡性腫瘤或器官功能衰竭,也常常需要輸血,以改善機(jī)體狀態(tài),提高抗病能力,有的甚至需要大量或反復(fù)、多次輸血。

隨著科技的發(fā)展,現(xiàn)在已可進(jìn)行成分輸血,即對(duì)全血進(jìn)行加提純,分離出紅細(xì)胞、血漿,提取出血小板、白細(xì)胞、干細(xì)胞、白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原及冷沉淀提?、蜃?用于治療血友病),此外,經(jīng)處理后還可根據(jù)臨床需要制成濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冷凍紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液,以及濃縮粒細(xì)胞和濃縮血小板后,按需要進(jìn)行輸血。另外,根據(jù)病情需要,在輸血時(shí)可進(jìn)行加壓輸血,加氧輸血如光量子療法和換血療法或血漿置換療法。但是不管是輸全血或成分輸血,在采血時(shí)每 100ml血液必須加入抗凝劑——2.5%枸櫞酸鈉 10ml,防止血液凝固。枸櫞酸鈉的作用主要是與血液中的Ca2+結(jié)合,形成枸櫞酸鈣,使血液凝固過程中缺乏Ca2+的參與,從而使血液不能凝固。枸櫞酸鈉含有Na+,偏堿,如果大量輸入可引起高AG型高鈉性代謝性堿中毒,同時(shí)使血鈉增高,引起高鈉血癥。

1 輸血的不良反應(yīng)

輸血是危重癥搶救,特別是出血尤其是大出血,如出血性休克、血管或器官破裂出血、產(chǎn)后出血、食道曲張靜脈破裂出血、潰瘍病出血、應(yīng)激性潰瘍性出血、凝血功能障礙如繼發(fā)纖溶或凝血因子缺乏出血、惡液質(zhì)、多器官功能衰竭、換血療法、血漿置換療法、溶血病等搶救治療的重要措施,挽救了許多危重病人。但是輸血也不是百益無一害、多多益善,如掌握不當(dāng),特別是對(duì)于需要反復(fù)或大量輸血的患者,也會(huì)帶來一些副作用,嚴(yán)重者可危害健康,甚至危及生命。輸血的不良反應(yīng)主要有以下表現(xiàn)。

1.1 低鈣血癥 由于枸櫞酸鈉形成的枸櫞酸根可與鈣離子結(jié)合形成枸櫞酸鈣,使游離鈣離子減少,血鈣降低,出現(xiàn)低鈣血癥,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心肌收縮無力;神經(jīng)肌肉興奮性增高,出現(xiàn)面部及四肢肌肉特別是雙手抽搐,可誘導(dǎo)癲癇發(fā)作。

1.2 凝血功能障礙 可引起或加劇出血,尤其是手術(shù)傷口及胃腸道滲出性出血,嚴(yán)重者泌尿道、呼吸道及顱內(nèi)也可出血,肌肉注射或靜脈穿刺部位出血不止,甚至形成血腫。引起出血的原因與以下因素有關(guān):(1)Ca2+減少:由于形成枸櫞酸鈣,使游離Ca2+減少,活性鈣降低,不能形成凝血酶復(fù)合物,使纖維蛋白原不能形成纖維蛋白。(2)在整個(gè)凝血過程中,一系列凝血因子的激活,都需要Ca2+的參與,否則就不可能被激活。(3)在進(jìn)行成分輸血時(shí),特別是輸用紅細(xì)胞或血小板懸液時(shí),由于分離提取,把血漿分離出去,因此大量的凝血因子特別是凝血酶原以及纖維蛋白原都被去除,不能補(bǔ)充,而使血液處于低凝狀態(tài)。(4)如果輸入大量的庫存血,由于血小板的破壞和凝血因子的失活,輸入后不能補(bǔ)充,使血液中的凝血因子和血小板被稀釋,濃度降低,造成凝血功能下降。

1.3 免疫功能下降 主要與以下因素有關(guān):(1)輸入紅細(xì)胞懸液者,因分離血漿,去除了白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、免疫細(xì)胞、免疫球蛋白、補(bǔ)體、血清因子、淋巴因子。(2)抗凝劑枸櫞酸鈉對(duì)白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、免疫細(xì)胞、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞、補(bǔ)體,各種酶的活性可能有抑制作用。

1.4 膠體滲透壓下降 單純輸用紅細(xì)胞如紅細(xì)胞懸液或洗滌紅細(xì)胞,去除血漿,使血漿蛋白特別是白蛋白含量降低,膠體滲透壓下降,嚴(yán)重者可促進(jìn)或加劇腦水腫、肺水腫、腎間質(zhì)水腫的形成,是導(dǎo)致或加劇神志障礙、呼吸與腎臟功能障礙和組織水腫的重要原因。

1.5 紅細(xì)胞破壞促進(jìn)DIC形成 主要是輸用庫存血或血型不符引起溶血所致,由于紅細(xì)胞破壞,釋放出大量的組織凝血活酶,可誘導(dǎo)或促進(jìn)DIC形成,造成器官或組織栓塞,是發(fā)生休克或多器官功能衰竭的重要原因。

1.6 引起高血鉀癥 由于紅細(xì)胞破壞,鉀被大量釋放出來。

1.7 溶血反應(yīng) 由于血型不符,輸入異型血,如A型者輸入B型血,Rh陰性者輸入 Rh陽性血所致。嚴(yán)重者可引起急性腎功能障礙,甚至發(fā)生溶血性休克,或急性DIC形成,以及急性高鉀血癥和急性缺氧血癥。

1.8 輸入污染血 由于采血或保存過程中被污染,如無菌操作不嚴(yán)格,或血袋破損,造成細(xì)菌或真菌污染,使污染菌大量繁殖,并產(chǎn)生大量毒素,被輸入體內(nèi)可引起嚴(yán)重中毒反應(yīng)和敗血癥,甚至發(fā)生中毒性休克,可導(dǎo)致死亡。

1.9 輸血反應(yīng) 即過敏反應(yīng),如輸血速度過快,或血溫過低,或含有過敏原或致熱原,可引起嚴(yán)重輸血反應(yīng),表現(xiàn)為發(fā)冷、寒顫發(fā)熱、蕁麻疹、過敏性皮炎,或喉頭水腫、支氣管痙攣,嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸困難,微循環(huán)障礙,甚至引起過敏性休克,病情極為嚴(yán)重,可導(dǎo)致死亡。此外,輸血反應(yīng)還可能與對(duì)枸櫞酸鈉過敏有關(guān)。

1.10 代謝性堿中毒 由于抗凝劑枸櫞酸鈉含有Na+,如大量輸入可使血鈉迅速升高,可引起高鈉性代謝性堿中毒。堿中毒可使HbO2分離障礙,氧分離曲線左移,可引起或加劇缺氧,使有氧代謝障礙,細(xì)胞功能降低,是引起或加劇代謝性酸中毒及多器官功能衰竭的重要原因。

1.11 輸入某些血源性傳染病 如乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、瘧疾等,因嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于輸血前檢查的規(guī)定,目前輸入血源性傳染病已杜絕,但如果檢測(cè)不嚴(yán),漏查或試劑失效,檢測(cè)錯(cuò)誤或私采血液,也可能被輸入。

1.12 多器官功能衰竭 由于上述多種原因的作用,特別是溶血、DIC、出血、微循環(huán)障礙、過敏性休克、血液污染、嚴(yán)重低鈣或高鉀血癥,最后可發(fā)生或加劇多器官功能衰竭,甚至可導(dǎo)致死亡。

1.13 移植性變態(tài)反應(yīng) 反復(fù)多次輸血,特別是過敏性體質(zhì)患者,可引起血液性抗體反應(yīng),形成紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞或球蛋白抗體,使受血者發(fā)生輸血相關(guān)性移植性變態(tài)反應(yīng),出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性癥狀,如發(fā)熱、過敏性皮疹、神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)腫脹、游走性關(guān)節(jié)痛、嗜酸性細(xì)胞增多癥,嚴(yán)重者甚至發(fā)生溶血反應(yīng),出現(xiàn)貧血或腎功能障礙。

1.14 心力衰竭 危重患者,都伴有不同程度心肌損害,如果一次大量或快速輸血,使血容量急速增加,在原有心肌損害、心功能障礙基礎(chǔ)上,可促進(jìn)或加劇心臟功能不全,甚至心力衰竭,引起心源性低血壓或休克,肺淤血,甚至心源性肺水腫,導(dǎo)致呼吸功能衰竭。如受血者有肝、腎功能不全,大量快速輸入時(shí)可引起枸櫞酸蓄積性中毒作用,故應(yīng)注意。以上各種不良反應(yīng),除了過敏性反應(yīng)可立即或明顯表現(xiàn)外,其他不良反應(yīng)常被臨床醫(yī)師誤認(rèn)為是原發(fā)病病情嚴(yán)重或惡化所致,不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

因此,輸血雖是常用的治療方法,是危重癥搶救的重要措施,是挽救患者生命的重要手段,但是輸血也不是絕對(duì)安全的,如果應(yīng)用不當(dāng),也可發(fā)生副作用,造成不良反應(yīng),促進(jìn)病情惡化,甚至可促進(jìn)或加劇死亡,必須引起臨床醫(yī)師的高度重視。

2 輸血的注意事項(xiàng)

為避免發(fā)生不良反應(yīng),在輸血時(shí),必須注意以下事項(xiàng):(1)輸血時(shí)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,可不輸者盡量不輸,嚴(yán)格禁止把血液當(dāng)作“滋養(yǎng)品”、“營(yíng)養(yǎng)品”輸用。(2)嚴(yán)格進(jìn)行輸血前血型配對(duì)和交叉試驗(yàn),對(duì)獻(xiàn)血員和輸血者的姓名、年齡、血型、采血和輸血日期、保存期、床號(hào)必須填寫清楚,必須按輸血要求嚴(yán)格查對(duì),以防輸錯(cuò)。(3)需要大量輸血,如嚴(yán)重出血、出血不止、血液置換、嚴(yán)重大面積燒傷、危重?fù)尵?、機(jī)體衰竭,需動(dòng)用多名獻(xiàn)血員的血液時(shí),各獻(xiàn)血員與患者之間,獻(xiàn)血員與獻(xiàn)血員之間,也必須進(jìn)行血型配對(duì)和交叉試驗(yàn),確保符合輸血條件。(4)輸血量應(yīng)盡量控制,在不影響搶救的情況下,盡量避免大量輸血。(5)需要大量輸血時(shí),應(yīng)避免輸庫存血,最好現(xiàn)采、現(xiàn)配、現(xiàn)輸。(6)應(yīng)避免大量輸用紅細(xì)胞懸液或洗滌紅細(xì)胞,以輸用全血最好。(7)冷藏血取回后,應(yīng)放置室溫下0.5～1.0h,使血液溫度回升至接近正常體溫時(shí)再輸用,避免輸入低溫血液,以防引起輸血反應(yīng),如必須立即輸血,應(yīng)先慢后快,使血液溫度逐漸回升,但在冬、春季節(jié)使用暖氣設(shè)備地區(qū)室溫也只有20℃左右,與體溫相差近20℃,而往南方無暖氣設(shè)備地區(qū),甚至更低,因此,輸血時(shí)更不宜過快。(8)輸血前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒檢測(cè),以備對(duì)照,以免事后發(fā)生不必要的糾紛。(9)采血、運(yùn)血、取血和輸血時(shí),不要用力振搖或擠壓,以防發(fā)生溶血。(10)為防止發(fā)生輸血反應(yīng),輸血前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用非那根25mg肌內(nèi)注射或地塞米松5mg加入茂菲氏管滴注。(11)肝、腎功能不全者,可發(fā)生枸櫞酸蓄積性中毒作用,應(yīng)加注意。(12)輸血前應(yīng)對(duì)血液進(jìn)行嚴(yán)格檢查,如出現(xiàn)血袋破損、凝塊、絮狀、混濁、溶血者不能輸用。(13)采血時(shí)對(duì)獻(xiàn)血員應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒檢測(cè),陽性者不能采血。(14)嚴(yán)禁輸用未經(jīng)血液傳染病檢測(cè)私采的血液。(15)嚴(yán)禁輸用過期庫存血。(16)如發(fā)生輸血反應(yīng),應(yīng)立即停輸,并采取相應(yīng)治療措施,剩余血液應(yīng)立即封存、放置冰箱冷藏,以備進(jìn)行檢測(cè)。(17)如發(fā)生多器官功能衰竭,應(yīng)密切觀察病情變化,采取相應(yīng)搶救措施。(18)輸血前應(yīng)對(duì)患者或委托人(如親屬、領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)送人員)說明輸血的必要性和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),并簽署輸血知情同意書。(19)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《血站基本標(biāo)準(zhǔn)》、衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》以及各省市自治區(qū)制定的《輸血技術(shù)要求》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。(20)輸血時(shí)血液中不要加入其他任何藥物,如搶救需要可建立另一輸液通路。