易 凡 支凱林 張洪進(jìn) 彭 巍 顏永周 孫寅耀 解放軍第92醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,福建省南平市 353000

隨著醫(yī)療質(zhì)量管理的不斷深入,以終末醫(yī)療質(zhì)量管理為手段,靠病案檢查評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的方法已落后于時(shí)代。目前醫(yī)療質(zhì)量管理逐步從查病歷的終末質(zhì)量管理,轉(zhuǎn)到普遍建立抓環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,并發(fā)展到醫(yī)療質(zhì)量的全程管理[1]。由于質(zhì)量管理人員的能力及精力有限,單靠質(zhì)控科履行質(zhì)量檢查覆蓋面有限,導(dǎo)致在醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控工作中存在著監(jiān)控不全、不連續(xù)、管理不嚴(yán)格、不規(guī)范等問題;縱然是富有責(zé)任心的醫(yī)護(hù)人員,有時(shí)也會由于這樣那樣的原因使一些醫(yī)療行為執(zhí)行得不夠規(guī)范,這就隱藏著引發(fā)醫(yī)療糾紛的可能。針對這一情況,我院在“軍衛(wèi)一號”的基礎(chǔ)上,將醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷防范的管理理念貫穿于其中,建立了包括醫(yī)療規(guī)章制度落實(shí)情況監(jiān)控系統(tǒng)、診治環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)、診療方案支持系統(tǒng)、患者知情同意權(quán)履行監(jiān)督系統(tǒng)的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督管理系統(tǒng),以加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量的管理和醫(yī)療事故的防范[2,3]。使醫(yī)療質(zhì)量管理部門能利用監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療流程實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控,及時(shí)糾正醫(yī)療缺陷,制止不規(guī)范的醫(yī)療行為,達(dá)到防止醫(yī)療事故、減少醫(yī)療糾紛的目的。

1 醫(yī)療規(guī)章制度落實(shí)情況監(jiān)控系統(tǒng)

1.1 三級查房制度落實(shí)情況監(jiān)控系統(tǒng) 患者入院5d,如果仍無主任查房的記錄,或病程記錄間隔6d以上無主任查房記錄,計(jì)算機(jī)將自動提示“請主任抓緊查房”。同樣,患者入院第2天或間隔2d無主治醫(yī)生查房記錄,計(jì)算機(jī)也將自動提示。任何提示框的關(guān)閉,操作者將承擔(dān)與之相應(yīng)的責(zé)任,計(jì)算機(jī)將自動反饋到質(zhì)控辦,由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查。

1.2 手術(shù)分級制度落實(shí)情況監(jiān)控系統(tǒng) 借鑒醫(yī)院三級檢診等核心制度中的相關(guān)內(nèi)容,將手術(shù)分級管理融入到技術(shù)準(zhǔn)入系統(tǒng)管理中。在手術(shù)預(yù)約系統(tǒng)中加入部分程序,確定各級醫(yī)師的手術(shù)范圍,使各級醫(yī)師只能在本專業(yè)、本技術(shù)級別范圍內(nèi)申請并完成手術(shù)。如需完成超范圍手術(shù),則系統(tǒng)將自動進(jìn)行提示,同時(shí)轉(zhuǎn)入上級醫(yī)師批準(zhǔn)完成。這一手段解決了因醫(yī)生資質(zhì)或技術(shù)不具備條件而影響治療效果,造成醫(yī)療事故等問題。術(shù)后醫(yī)囑下達(dá)時(shí),自動彈出術(shù)后登記系統(tǒng),完成相關(guān)內(nèi)容后,方可進(jìn)行。

1.3 會診管理制度落實(shí)情況監(jiān)控系統(tǒng) 科室之間會診,接受科室計(jì)算機(jī)屏幕上出現(xiàn)請求會診科室的會診通知,接受者確認(rèn)后立刻通知會診醫(yī)師,會診醫(yī)師會診后書寫會診記錄,計(jì)算機(jī)自動記錄從發(fā)出會診通知到接到通知以及會診完成時(shí)間。如果這一過程超越了急診及一般會診規(guī)定的時(shí)限,計(jì)算機(jī)將自動反饋到質(zhì)控辦,由質(zhì)控辦采取必要措施確保會診的落實(shí)。計(jì)算機(jī)每月打印1份會診工作報(bào)表作為質(zhì)量管理的考核標(biāo)準(zhǔn)之一。

1.4 死亡病例討論落實(shí)情況監(jiān)控系統(tǒng) 在死亡小結(jié)5d后,如無死亡病例討論記錄,電腦將會出現(xiàn)“及時(shí)組織×××死亡病例討論”,確認(rèn)后關(guān)閉此框。否則,如未確認(rèn)關(guān)閉此框,次日將再次提示,并將信息反饋質(zhì)控辦,由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查。

2 診治環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)

2.1 診斷不明病例監(jiān)控系統(tǒng) 診斷不明確的患者,在辦入院手續(xù)時(shí),如診斷以“××待查”或“××?”輸入電腦,電腦即將待查信息送達(dá)質(zhì)控辦,并自動統(tǒng)計(jì)全院及各科室收治待查患者數(shù)。如果入院后72h,診斷后面的“待查”或“?”仍未去除,計(jì)算機(jī)將信息再次反饋給質(zhì)控辦,并自動統(tǒng)計(jì)全院及科室3d確診率。對于72h診斷仍未明確的患者,質(zhì)控辦將在網(wǎng)上進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。

2.2 疑難病例監(jiān)控系統(tǒng) 入院10d后,若診斷后面仍然有“待查”或“?”,計(jì)算機(jī)將在屏幕上顯示“請及時(shí)組織會診或疑難病例討論”的提示。關(guān)閉此提示框,意味著操作者已接受此信息,并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。計(jì)算機(jī)將接受者信息(個(gè)人密碼)自動保存?zhèn)洳?同時(shí)反饋給質(zhì)控辦。質(zhì)控辦得到反饋后即進(jìn)行督查,必要時(shí)組織全院性大會診。需轉(zhuǎn)科的人,轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出醫(yī)囑一經(jīng)開出,計(jì)算機(jī)將會自動在屏幕上提示及時(shí)記錄轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出小結(jié)。

2.3 術(shù)后及危重病例監(jiān)控系統(tǒng) 術(shù)后醫(yī)囑一經(jīng)開出(或術(shù)后1d),手術(shù)室麻醉科電腦上將提示“某科某床術(shù)后隨訪”,隨訪后必須及時(shí)在此框中加以確認(rèn),術(shù)后20h后每隔1h會自動提示1次,超過24h無隨訪確認(rèn),計(jì)算機(jī)將此信息反饋質(zhì)控辦,由質(zhì)控辦監(jiān)督處理。術(shù)后3d或病危通知發(fā)出后的3d內(nèi)須每天有主任醫(yī)師查房。每天下午2:00如無主任醫(yī)師查房記錄,計(jì)算機(jī)將做提示。一般3d內(nèi)必須記錄1次,否則第3天下午2:00計(jì)算機(jī)將做提示?；颊咦≡?9d,計(jì)算機(jī)將提示做“階段小結(jié)”,如馬上就要出院,在“否”欄內(nèi)確認(rèn),否則次日將再做提示。30d后無“階段小結(jié)”,計(jì)算機(jī)自動將情況反饋到質(zhì)控辦,由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)處理。危急重癥患者在入院處或入院后一旦標(biāo)示,計(jì)算機(jī)將自動統(tǒng)計(jì)全院和科室的危急重癥患者比例,質(zhì)控部門隨時(shí)可從網(wǎng)上了解全院和科室的危急重癥患者情況和比例。同時(shí),對危重患者,計(jì)算機(jī)會提示“請發(fā)危重患者病情通知”。操作者關(guān)閉此框,意味著病危、病重通知已發(fā)或立即發(fā)出,計(jì)算機(jī)將保留操作者信息備查。

3 診療方案支持系統(tǒng)

3.1 藥品使用管理系統(tǒng) 首先是根據(jù)抗生素特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥性、不良反應(yīng)以及本地社會經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素,將抗生素分為三級使用和管理,并設(shè)定不同級別醫(yī)師使用抗生素的權(quán)限,系統(tǒng)限制每個(gè)醫(yī)生只能使用規(guī)定的抗生素。其次是麻醉藥品的管理,系統(tǒng)限制沒有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)生使用麻醉藥品。再次是在線提供權(quán)威的用藥咨詢。將“合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)”集成到門診醫(yī)生站和住院醫(yī)生站,為醫(yī)生提供權(quán)威的在線藥品咨詢,包括配伍禁忌、不良反應(yīng)、作用、用途、劑量、禁忌證、注意事項(xiàng)等,保證合理用藥。并自動對醫(yī)囑的多種用藥進(jìn)行配伍檢測,分別給予黑燈、紅燈、綠燈提示,還給予藥理知識倉庫支持,可以現(xiàn)用現(xiàn)查,提升合理用藥水平。抗生素用量排序和跟蹤監(jiān)督系統(tǒng)對抗生素使用量進(jìn)行排序,對重點(diǎn)藥品進(jìn)行跟蹤,對科室和醫(yī)生的藥物使用情況進(jìn)行自動分析,同時(shí)反饋到質(zhì)控辦。

3.2 醫(yī)技檢查管理系統(tǒng) 臨床各項(xiàng)醫(yī)技檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單醫(yī)技部門一旦發(fā)出,如果臨床科室不及時(shí)打印閱讀,報(bào)告發(fā)送欄內(nèi)將有信號閃爍作為提示,以防止醫(yī)務(wù)人員不及時(shí)獲取報(bào)告而延誤診斷與治療。各醫(yī)技檢驗(yàn)部門應(yīng)及時(shí)出具檢查報(bào)告,計(jì)算機(jī)將根據(jù)預(yù)先設(shè)置各檢查項(xiàng)目的報(bào)告發(fā)送時(shí)限,對不能按時(shí)發(fā)送的報(bào)告,該部門的電腦屏幕將對此進(jìn)行提示并督促報(bào)告及時(shí)發(fā)送,反饋到質(zhì)控辦。

4 患者知情同意權(quán)履行監(jiān)督系統(tǒng)

4.1 手術(shù)及有創(chuàng)檢查告知監(jiān)管系統(tǒng) 醫(yī)生開出手術(shù)、輸血及有創(chuàng)檢查等醫(yī)囑,計(jì)算機(jī)立即提示“是否已手術(shù)談話、簽字”、“輸血是否已告知、簽字”或“有創(chuàng)檢查是否已告知、簽字”,如因情況緊急沒能履行以上手續(xù)者須在“緊急”欄內(nèi)注明,醫(yī)囑仍能執(zhí)行,但計(jì)算機(jī)將此信息自動反饋到質(zhì)控辦,由質(zhì)控辦到現(xiàn)場簽字,并由患者家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)補(bǔ)辦手續(xù)。任何需要履行告知的治療或檢查,都預(yù)先在計(jì)算機(jī)編好相應(yīng)程序,一旦醫(yī)務(wù)人員開出此類醫(yī)囑,計(jì)算機(jī)將會自動提示。

4.2 醫(yī)療費(fèi)用告知監(jiān)管系統(tǒng) 醫(yī)?；颊咝枰褂米再M(fèi)藥品、耗材及治療項(xiàng)目時(shí),計(jì)算機(jī)立即提示“是否已告知患者,并簽字”。確認(rèn)后計(jì)算機(jī)將自動反饋到質(zhì)控辦,由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查。

計(jì)算機(jī)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)主要針對環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的防范和醫(yī)療行為的規(guī)范,涉及到具體的一些內(nèi)涵質(zhì)量尚不是計(jì)算機(jī)力所能及的。因此,質(zhì)控辦通過網(wǎng)上進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控也是不可或缺的,科室質(zhì)量自查更是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵。但是,在醫(yī)學(xué)科學(xué)迅速發(fā)展,社會高度信息化的今天,計(jì)算機(jī)的快速、實(shí)時(shí)運(yùn)行網(wǎng)絡(luò)對加強(qiáng)醫(yī)院的質(zhì)量管理、提高管理效率和醫(yī)療質(zhì)量是時(shí)代發(fā)展的必然。經(jīng)過近期試運(yùn)行表明,醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為更加規(guī)范、責(zé)任心更強(qiáng)、醫(yī)療糾紛明顯減少。目前,醫(yī)院正在不斷地完善這一管理系統(tǒng),以進(jìn)一步規(guī)范診療行為,預(yù)防醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生。

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