緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床應(yīng)用

崔紅，劉彩霞，李心瑤，尹少尉，李秋玲

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 1.附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004；2.第95期臨床醫(yī)學(xué)7年制，沈陽(yáng) 110001）

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床應(yīng)用

崔紅1，劉彩霞1，李心瑤2，尹少尉1，李秋玲1

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 1.附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004；2.第95期臨床醫(yī)學(xué)7年制，沈陽(yáng) 110001）

目的探討緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析40例宮頸機(jī)能不全患者，均施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，統(tǒng)計(jì)手術(shù)前宮頸情況及延長(zhǎng)孕周情況。結(jié)果 40例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)均成功實(shí)施，33例患者得存活新生兒，2例保胎中。單胎組孕周平均延長(zhǎng)50.73d，雙胎組平均延長(zhǎng)48.33d。結(jié)論緊急宮頸環(huán)扎術(shù)能有效的延長(zhǎng)宮頸機(jī)能不全患者的孕周，明顯改善新生兒預(yù)后。

宮頸環(huán)扎術(shù)；緊急宮頸環(huán)扎術(shù)；宮頸機(jī)能不全；流產(chǎn)；早產(chǎn)

1950年Lash等首次報(bào)道對(duì)宮頸機(jī)能不全孕婦進(jìn)行手術(shù)治療，宮頸環(huán)扎術(shù)作為一種有效的抗流產(chǎn)手術(shù)方案現(xiàn)已廣泛用于治療宮頸機(jī)能不全，效果顯著。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是在宮頸發(fā)生變化和（或）胎囊已脫出宮頸口時(shí)，以干預(yù)為目的、為阻斷產(chǎn)程進(jìn)展而進(jìn)行的手術(shù)。我院于2008年11月至2010年8月共收治40例宮頸機(jī)能不全的患者，這些患者孕前檢查不系統(tǒng)，無(wú)明確的宮頸機(jī)能不全的診斷，急診入院時(shí)發(fā)生宮口開(kāi)大和（或）宮頸短縮，為阻斷病情的進(jìn)展進(jìn)行了緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，最終取得良好的母兒預(yù)后。本研究旨在探討緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2008年11 月至2010年8月就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院的晚期難免流產(chǎn)、早產(chǎn)臨產(chǎn)患者40例，均有不良孕產(chǎn)史，年齡21～39歲；患者均得經(jīng)臨床及腹部超聲確診，均有不同程度的頸管擴(kuò)張和宮頸縮短，宮頸長(zhǎng)≤2.5cm，最短者宮頸基本消失，頸管擴(kuò)張最寬為10cm；均有不規(guī)律宮縮；超聲篩查胎兒發(fā)育無(wú)明顯異常；環(huán)扎孕周為16～31周。40例患者分為單胎組（n=21）和雙胎組（n=19）。

術(shù)前排除宮內(nèi)感染［1］，患者均無(wú)以下表現(xiàn)：體溫≥38℃；心率≥100次/min；子宮有壓痛；白細(xì)胞≥115×109/L；陰道排出物有惡臭味。

1.2 手術(shù)方案

均采用聯(lián)合阻滯麻醉，術(shù)中同時(shí)用宮縮抑制劑，臀高位。消毒宮頸及陰道，用中圓針，10號(hào)絲線，穿透宮頸漿膜及部分肌層，盡量達(dá)到或接近子宮內(nèi)口部位，行宮頸荷包縫合，宮頸口能容一指尖，術(shù)后陰道留置一塊安爾碘紗布，9h后取出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單胎組和雙胎組按宮口開(kāi)大情況分為3個(gè)亞組，分別對(duì)環(huán)扎孕周、延長(zhǎng)天數(shù)行t檢驗(yàn)分析，發(fā)現(xiàn)單胎組和雙胎組各亞組環(huán)扎孕周無(wú)明顯差異。與單胎組比較，緊急宮頸環(huán)扎能顯著延長(zhǎng)雙胎組中宮口開(kāi)大＞3cm亞組的孕周（P<0.05）。新生兒死亡均發(fā)生在宮口開(kāi)大＞3cm亞組。見(jiàn)表1。

表140例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者延長(zhǎng)天數(shù)情況及新生兒存活情況T a b.1T h e p r o l o n g e d d a y s o f t h e 40e me r g e n t c a s e s a n d t h e s u r v i v a l o f t h e n e o n a t e s Group n Survival neonate（n） The week of cerclage（week） The prolongation of gestational age（day）Single birth≤1cm 9 9 25.00±2.81 73.67±4.371～3cm 8 8 25.63±3.75 51.00±4.24＞3cm 4 1 24.50±2.59 8.70±2.90Bigeminal≤1cm 11 11 23.81±4.37 71.92±3.701～3cm 2 2 22.60±6.50 22.00±1.131）＞3cm 6 4 23.38±3.63 21.50±1.781）1）P ＜ 0.05vs single birth group.

單胎組孕周平均延長(zhǎng)50.73d，雙胎組平均延長(zhǎng)48.33d。其中2例雙胎發(fā)生一胎娩出后行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，另一胎繼續(xù)妊娠，延長(zhǎng)孕周分別為18d和7d。單胎組環(huán)扎孕周95%位于22～26周，雙胎組發(fā)生先兆流產(chǎn)的孕周95%位于20～26周。見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期管理

3.1.1 術(shù)前處理：入院后完善胎兒彩超檢查，排除胎兒畸形。行臀高臥位休息，減低胎囊對(duì)宮頸的壓力，避免胎囊回納困難。靜點(diǎn)硫酸鎂抑制宮縮，無(wú)法抑制宮縮則改為沙丁胺醇。口服地屈孕酮降低子宮敏感性，并抑制隱性感染的發(fā)展。完善陰道分泌物、血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白檢查，監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)，指導(dǎo)術(shù)后抗炎治療。

3.1.2 術(shù)中處理：入院后宮口擴(kuò)張明顯，行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)難度大，宮頸組織極薄，需要承受來(lái)自宮腔的壓力和縫線的切割力。本組40例患者，均用中圓針、10號(hào)絲線單線縫合。手術(shù)技能有嚴(yán)格的要求。首先，進(jìn)針的深度、出針距離有明顯的個(gè)體化，進(jìn)針深度依據(jù)宮頸的厚度、針距隨宮口開(kāi)大程度而不同，確保縫線打結(jié)后宮頸各點(diǎn)處受力均勻。其次，術(shù)中回納胎囊關(guān)系到手術(shù)的成敗。反復(fù)向上推壓回納羊膜囊時(shí)，羊膜與子宮下段分離，容易造成胎膜早破。對(duì)于胎囊膨出小者，給予臀高位處理；對(duì)于胎囊膨出嚴(yán)重者，術(shù)中用濕紗布或海綿墊輕輕上推。還有，術(shù)中麻醉維持循環(huán)穩(wěn)定也至關(guān)重要，避免術(shù)中血壓降低引起患者惡心、嘔吐導(dǎo)致的腹壓增加，胎囊張力增加，導(dǎo)致胎膜破裂。術(shù)中須同時(shí)嚴(yán)格控制宮縮，一方面避免胎囊進(jìn)一步膨出，一方面減少手術(shù)操作對(duì)宮頸造成刺激而誘發(fā)的宮縮。

3.1.3 術(shù)后管理：術(shù)后應(yīng)做好預(yù)防感染治療［2，3］，選用針對(duì)桿菌及厭氧菌的抗生素（頭孢一代、頭孢二代），預(yù)防感染的同時(shí)密切監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)，尤其是動(dòng)態(tài)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白，以早期發(fā)現(xiàn)亞臨床感染。亞臨床或顯性絨毛膜羊膜炎與宮頸擴(kuò)張、變短和消失有明顯關(guān)系，因此預(yù)防及發(fā)現(xiàn)早期感染對(duì)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的成敗具有重要作用。本組1例患者術(shù)后6h發(fā)生胎膜早破，產(chǎn)后胎膜病理證實(shí)存在絨毛膜羊膜炎。但胎膜早破并不是拆除宮頸環(huán)扎線的指征［4］。另外，術(shù)后抑制宮縮治療尤為重要［1，2］，并定期復(fù)查宮頸情況及時(shí)調(diào)整用藥，術(shù)后應(yīng)用沙丁胺醇靜點(diǎn)及口服地屈孕酮能取得較好療效。結(jié)合孕齡及胎兒宮內(nèi)安危，適時(shí)給予促胎肺成熟治療，一旦出現(xiàn)危及母兒情況，需權(quán)衡利弊，適時(shí)終止妊娠。此外，患者的心理狀況也非常重要，患者均有不良孕產(chǎn)史，對(duì)此次妊娠非常擔(dān)心，對(duì)孕期的宮縮過(guò)分恐懼。術(shù)后應(yīng)給與適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)，增加妊娠的信心，轉(zhuǎn)移注意力，適當(dāng)放松。

3.2 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證

本組40例患者均未系統(tǒng)進(jìn)行孕前檢查，入院時(shí)無(wú)明顯規(guī)律宮縮，是宮頸機(jī)能不全而致宮頸維持宮內(nèi)妊娠物的能力下降，而不是規(guī)律宮縮、分娩發(fā)動(dòng)引起的宮口擴(kuò)張。因此，應(yīng)積極行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)加強(qiáng)宮頸括約功能，而不是盲目放棄，本觀點(diǎn)與梁俊霞不同［5］。

綜合本組40例患者的特點(diǎn)，初步認(rèn)為具有以下條件者應(yīng)積極進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)：（1）妊娠小于28周或胎兒存活能力低下；（2）宮頸管縮短、宮口擴(kuò)張；胎囊脫入陰道內(nèi)；超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度小于20mm或?qū)m頸內(nèi)口漏斗長(zhǎng)度大于宮頸長(zhǎng)度25%；（3）單胎或多胎妊娠仍有不規(guī)律宮縮、藥物無(wú)法抑制者；（4）胎兒無(wú)畸形；（5）切盼胎兒、珍貴兒。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本來(lái)規(guī)范。

如何盡早診斷宮頸機(jī)能不全顯得至關(guān)重要，直接關(guān)系到新生兒預(yù)后及生存質(zhì)量。雖然2003年美國(guó)發(fā)表的關(guān)于宮頸機(jī)能不全的臨床診治指南并不推薦常規(guī)孕中期檢測(cè)宮頸。本研究中，單胎組環(huán)扎孕周95%位于22～26周，雙胎組發(fā)生先兆流產(chǎn)的孕周95%位于20～26周。對(duì)于錯(cuò)過(guò)孕前檢查及高度懷疑宮頸機(jī)能不全患者，應(yīng)加強(qiáng)孕中期彩超檢查內(nèi)容，應(yīng)包括測(cè)量宮頸長(zhǎng)度及寬度。建議于20～26周行宮頸的超聲檢查，以早期發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)及早產(chǎn)跡象，盡早行擇期宮頸環(huán)扎術(shù)。

3.3 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的價(jià)值

晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)及胎囊膨出多發(fā)生于宮頸內(nèi)口機(jī)能不全，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全、延長(zhǎng)孕齡的唯一手術(shù)干預(yù)。但緊急宮頸環(huán)扎術(shù)不是常規(guī)方案。因?yàn)橐坏┌l(fā)生宮頸縮短，宮頸的防御機(jī)制受到破壞，易發(fā)生上行性感染，故應(yīng)除外宮內(nèi)感染的可能，此時(shí)再行緊急宮頸環(huán)扎才能取得較好效果。本研究中宮口越開(kāi)大，延長(zhǎng)孕周越短。雖然鑒于國(guó)外早產(chǎn)兒醫(yī)療救治水平以及醫(yī)療消費(fèi)的支持力度，對(duì)胎兒已經(jīng)有存活能力的晚孕期通常不推薦宮頸環(huán)扎術(shù)［6］，但國(guó)外已經(jīng)開(kāi)始關(guān)注晚期早產(chǎn)兒的預(yù)后研究?？乖绠a(chǎn)的目的不限于只為延長(zhǎng)孕齡1～2周，抗早產(chǎn)應(yīng)以維持到新生兒最佳生存胎齡時(shí)限為宜。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)為促胎肺成熟治療贏取時(shí)間，能明顯改善新生兒預(yù)后，減少醫(yī)療花費(fèi)。本組40例患者，成功治療35例，治療效果顯著。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)宮頸機(jī)能不全能夠有較好的臨床效果［7］。

［1］王立巖，張小平，鄒積艷，等.早產(chǎn)孕婦血清中sICAM21水平與組織絨毛膜羊膜炎的關(guān)系［J］.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2007，33（1）：155-157.

［2］ Hitschold T，Berle P，Gonser M.Emergency cervix cerclage inamniotic sac prolapse-a realistic option for prolonging pregnancy［J］.Z Geburtshilfe Neonatol，2001，205（1）：20.

［3］Matijevic R，Olujic B，Tumbri J，et al.Cervical incompetence：the use of selective and emergency cerclage ［J］.Perinat Med，2001，29（1）：31.

［4］Ludmir J，Bader T，Chen L.Poor perinatal outcome associated with retained cerclage in patients with premature rupture of membrance［J］.Obstet Gynecol，1994，84（5）：823-826.

［5］梁俊霞.宮頸機(jī)能不全40例診治分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23（32）：4651-4652.

［6］Ressel GW，ACOG.ACOG releases bulletin on managing cervical insufficiency［J］.Am Fam Physician，2004，69（2）：436，439.

［7］Stupin JH，David M，Siedentopf JP，et al.Emergency cerclage versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27gestional weeks.A retrospective,comparative study of 161women[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2008,139（1）：32-37.

（編輯陳 姜，英文編輯鄭華川）

The Clinical Investigation of Emergent Cervical Cerclage

CUI Hong1，LIU Cai-xia1，LI Xin-yao2，YIN Shao-wei1，LI Qiu-ling1
（1.Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital，China Medicial University，Shenyang 110004，China；2.The 95th Class，7-year Program，F(xiàn)aculty of Clinical Medicine，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo investigate the clinical significance of emergent cervical cerclage.MethodsForty cases of cervical incompetence were analyzed retrospectively from 2008to 2010and they had

emergent cervical cerclage.Their preoperative cervical length and width，the prolongation of the gestational age were recorded.ResultsAmong the 40cases with emergency cerclage，33got survival neonatus and 2patients had not yet delivered.The average prolongation of single pregnancy was 50.73days and the average prolongation of bigeminal group was 48.33days.ConclusionEmergent cerclage could obviously prolongate the gestational week of the patients with cervical incompetence，and improve neonate prognosis.

cervical incompetence；emergency cerclage；cervical incompetence；miscarriage；premature delivery

R714

A

0258-4646（2011）01-0083-03

崔紅（1979-），女，主治醫(yī)師，碩士.

李秋玲，E-mail：liql@sj-hospital.org

2010-09-08