征錦 孫駿 凌俊

·短篇論著·

胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤影像學(xué)特點(diǎn)及病理對(duì)照

征錦 孫駿 凌俊

胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)是一種少見(jiàn)的低度惡性胰腺腫瘤，隨著病理組織學(xué)對(duì)其認(rèn)識(shí)的深入，近年來(lái)逐漸被臨床、影像科醫(yī)師所關(guān)注[1-2]。由于其局部切除后預(yù)后良好，因此術(shù)前的明確診斷對(duì)手術(shù)方式的選擇及預(yù)后的評(píng)估有著重要的意義。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的7例SPTP病例的影像學(xué)資料，旨在提高對(duì)SPTP的診斷水平。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集2008年4月至2010年7月間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且術(shù)前經(jīng)MSCT或MRI檢查的7例SPTP患者，均為女性，年齡22～74歲，平均39歲，>50歲者僅1例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為中上腹部不適、隱痛，夜間進(jìn)食加劇并放射至腰背部，體檢可觸及腹部腫塊；2例無(wú)癥狀而于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2．檢查方法：6例經(jīng)CT平掃及增強(qiáng)檢查，1例僅作MRI平掃及MRCP。CT檢查采用GE LightSpeed 64排VCT機(jī)。掃描前1h內(nèi)囑患者分3次口服2.0%泛影葡胺溶液500 ml。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA；螺距1.375∶1，矩陣512×512，層厚5 mm，掃描范圍由膈頂至腎下極平面。碘帕醇注射后20～25 s和55～70 s行動(dòng)脈期和靜脈期掃描。MRI采用GE雙梯度1.5T超導(dǎo)磁共振儀， Torsopa線圈。橫斷面FRFSE-T2WI：TR 7000 ms，TE 85 ms，層厚5 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 360 mm，NEX2，矩陣320×224。橫斷面FSPGR-T1WI：TR 175 ms，TE 1.4 ms，層厚5 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 360 mm，NEX1，矩陣256×160。MRCP采用SS-FSE Thick T2WI序列，TR 2500 ms，TE1180 ms，層厚50.0 mm，F(xiàn)OV 400 mm，矩陣384×256。

3．觀察指標(biāo)：影像學(xué)表現(xiàn)包括病變部位、大小、形態(tài)、密度/信號(hào)及均勻性、強(qiáng)化方式及有無(wú)包膜、出血等；病理檢查包括腫塊大體和組織學(xué)檢查，波形蛋白(vimentin，Vim)、α-抗胰蛋白酶(α-AT)、α-抗糜蛋白酶(α-ACT)、神經(jīng)元特異性烯醇酶(NSE)及低分子角蛋白(CK8) 的免疫組化染色分析。

二、結(jié)果

1．影像學(xué)表現(xiàn)：腫瘤發(fā)生在胰頭部3例，胰體部1例，胰尾部3例；腫瘤最大直徑為40～73 mm，平均65 mm，瘤體呈圓形或類圓形，邊緣均光整規(guī)則。CT平掃示腫瘤均呈囊實(shí)性，其中囊性為主型、囊實(shí)相仿型及實(shí)性為主型各2例(圖1～3)。囊性部分多位于病灶中心區(qū)域，其密度高于水但明顯低于肌肉組織，CT值為5～20 Hu；實(shí)性部分大多以周邊分布為主，其密度類似肌肉組織，CT值為25～45Hu。增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫瘤實(shí)質(zhì)部分輕度強(qiáng)化，靜脈期實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)明顯強(qiáng)化，但仍低于胰腺實(shí)質(zhì)；囊性結(jié)構(gòu)動(dòng)、靜脈期均未強(qiáng)化。6例腫瘤均有完整包膜，厚約2～3 mm，厚度較均勻，內(nèi)外壁均光整。平掃時(shí)包膜密度與腫瘤實(shí)性部分近似，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，病灶與周圍結(jié)構(gòu)邊界更加清晰。6例腫瘤內(nèi)均未見(jiàn)鈣化灶，膽總管和胰管無(wú)擴(kuò)張。1例MRI平掃顯示腫瘤位于胰頭部，囊性為主型(圖4)，邊緣清楚，輪廓規(guī)則。實(shí)性部分在T1WI呈稍低信號(hào)，在T2WI上呈稍高信號(hào)；囊性部分在T1WI上呈低信號(hào)，在T2WI上呈高信號(hào)，可見(jiàn)完整的包膜，并在邊緣部位觀察到斑片狀短T1短T2的出血影。MRCP示膽總管下段受壓，并伴有胰管擴(kuò)張(圖5)。

7例腫瘤均以胰腺為中心向周圍生長(zhǎng)，周圍血管均有擠壓，推移，血管周圍脂肪層存在。鄰近腫塊的胃竇及十二指腸等可受壓移位，腹膜后及肝門附近未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。

2．病理學(xué)檢查： 7例腫瘤均為囊實(shí)性，呈圓形或類圓形，界限清楚，包膜完整。鏡下見(jiàn)腫瘤由實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)及囊性區(qū)混合組成，實(shí)性區(qū)瘤細(xì)胞排列呈巢狀、片狀或散在分布，瘤細(xì)胞呈圓形，大小一致，胞核呈圓形或卵圓形，部分核呈異型性；假乳頭區(qū)見(jiàn)瘤細(xì)胞圍繞血管周圍生長(zhǎng)，以纖細(xì)的纖維血管為軸心形成假乳頭(圖6)。1例囊性區(qū)可見(jiàn)出血。免疫組化示Vim陽(yáng)性7例， NSE陽(yáng)性6例，α-AT和α-ACT陽(yáng)性各3例，CK8陽(yáng)性2例。

圖1胰尾部SPTP，CT增強(qiáng)靜脈期；圖2胰頭部SPTP，CT增強(qiáng)靜脈期顯示胰頭部囊實(shí)相仿型囊實(shí)性腫塊，可見(jiàn)包膜強(qiáng)化；圖3胰尾部SPTP，CT增強(qiáng)動(dòng)脈期；圖4胰頭部SPTP，T2WI相；圖5MRCP特征；圖6SPTP病理改變(HE ×200)

討論根據(jù)本組7例SPTP患者的影像學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)回顧[3-5]，SPTP的CT、MRI表現(xiàn)具有以下特征：(1)SPTP可發(fā)生于胰腺的任何部位，甚至可發(fā)生于胰腺外組織。但胰腺頭部及尾部是SPTP的好發(fā)部位，其發(fā)生率分別為47.5%和34.4%[6]。本組7例SPTP位于胰頭、胰尾部各3例。(2)腫瘤為圓形或橢圓形，邊緣多有完整包膜，周界清楚。腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，位于胰腺邊緣腫瘤可突出胰腺的輪廓之外，向腹腔內(nèi)或腹膜后生長(zhǎng)。個(gè)別腫瘤呈分葉狀甚至浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，包膜不完整，有惡性傾向。本組7例均未呈現(xiàn)惡性征象。(3)SPTP根據(jù)腫瘤內(nèi)囊、實(shí)性區(qū)域比例不同分為囊性為主型、實(shí)性為主型、囊實(shí)相仿型三種類型。當(dāng)以囊性成分為主時(shí)，實(shí)性結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為附壁結(jié)節(jié)或“浮云征”；以實(shí)性成分為主時(shí)，囊性結(jié)構(gòu)多位于包膜下。本組7例中以囊性為主型3例，囊實(shí)相仿型和實(shí)性為主型各2例。(4)實(shí)性成分在CT平掃時(shí)為軟組織密度，MRI表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)；囊性成分在CT平掃時(shí)為低密度，MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，伴有出血時(shí)可呈高密度和相應(yīng)的信號(hào)改變。增強(qiáng)掃描后實(shí)性成分在動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化消退緩慢，但強(qiáng)化程度始終低于正常的胰腺組織；而囊性成分始終不強(qiáng)化。(5)實(shí)性成分或包膜內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，鈣化率可達(dá)36.6%[7]，多位于實(shí)性區(qū)，多發(fā)、多形性，以小結(jié)節(jié)狀為最常見(jiàn)。但本組均未出現(xiàn)鈣化。(6)少數(shù)患者可出現(xiàn)胰管擴(kuò)張。本組有1例患者由于腫瘤生長(zhǎng)于胰頭而致遠(yuǎn)端胰管輕度擴(kuò)張。

術(shù)前CT二維及三維重建圖像可見(jiàn)清晰顯示腫瘤與胰腺、脾臟及周圍血管的關(guān)系，有利于外科手術(shù)方式的選擇，而且可減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間[3]。而MRI在顯示瘤內(nèi)出血、壞死囊變、腫瘤的邊界以及判斷是否有局部浸潤(rùn)更有優(yōu)勢(shì)。

SPTP的影像學(xué)表現(xiàn)與病理改變密切相關(guān)。病理學(xué)觀察到的囊性區(qū)主要為腫瘤的壞死、液化及陳舊性出血，CT上表現(xiàn)為均勻的低密度，MRI上表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。實(shí)性部分為實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)及兩者的過(guò)度區(qū)以不同比例混合而成，CT和MRI增強(qiáng)上往往表現(xiàn)為不均勻性強(qiáng)化，有時(shí)可伴分隔狀強(qiáng)化。此外，過(guò)渡區(qū)的腫瘤組織圍繞血管形成假菊形團(tuán)，呈網(wǎng)狀排列，之間形成血竇，類似海綿狀血管瘤。因此影像學(xué)上腫瘤的實(shí)性部分也表現(xiàn)為類似海綿狀血管瘤延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)[8]。但不同的是，海綿狀血管瘤中央低密度區(qū)最終多為造影劑充填，而SPTP內(nèi)囊性低密度部分始終不強(qiáng)化。

囊性為主型、囊實(shí)相仿型的SPTP需與囊腺瘤或囊腺癌，假性囊腫等鑒別。胰腺囊腺瘤或囊腺癌多發(fā)生于中老年女性，影像學(xué)檢查見(jiàn)胰腺腫瘤內(nèi)存在較粗大的纖維分隔及放射狀鈣化，增強(qiáng)后條狀分隔及囊壁呈明顯強(qiáng)化。胰腺假性囊腫常有胰腺炎或外傷史，通常表現(xiàn)為單純囊性病灶，囊壁薄而均勻，囊內(nèi)極少有間隔，一般無(wú)壁結(jié)節(jié)或乳頭狀突起。但當(dāng)假性囊腫內(nèi)繼發(fā)出血、感染時(shí)，有時(shí)與SPTP鑒別困難。

實(shí)性為主型SPTP需與胰腺癌，無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤加以鑒別。胰腺癌發(fā)病年齡明顯高于SPTP，好發(fā)于胰頭部，且具有圍管浸潤(rùn)的惡性生物學(xué)行為，易導(dǎo)致胰管、膽總管擴(kuò)張。增強(qiáng)掃描示胰腺癌為少血供，動(dòng)脈期不強(qiáng)化，門脈期腫瘤輕度強(qiáng)化。常伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤為富血供腫瘤，增強(qiáng)后早期明顯強(qiáng)化。

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2011-01-14)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.018

225001 揚(yáng)州，揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇省蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

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