于洪泉， 徐松柏， 許 冰， 謝 天， 張 宇

慢性硬膜下血腫系外傷后3w以上出現(xiàn)癥狀的血腫，多見于小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%。血腫位于蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間，有包膜形成。血腫一旦形成，會逐漸增加，大部分均需手術治療。但仍有部分患者血腫形成后早中期臨床癥狀不典型，晚期最終血腫大部分或全部機化，此類患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一般均無明確外傷史或外傷史較長一般數(shù)月至數(shù)年，往往因刺激性癥狀或缺血性癥狀發(fā)病，按照慢性硬膜下血腫進行診治，待術前準備或術中時發(fā)現(xiàn)血腫為機化型。本院自2000年～2010年所收治慢性硬膜下血腫479例，其中機化型7例，手術治療6例，現(xiàn)總結(jié)歸納如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者年齡段62～83歲，平均72.5歲，男5例，女2例，受傷時間3～11個月，輕微頭痛頭暈4例;反應遲鈍、智力下降5例;出現(xiàn)失語肢體輕癱等局灶癥狀的3例，影像學檢查頭部CT顯示接近腦脊液密度的均勻低密度為主3例，低密度為主周邊帶狀高密度4例，內(nèi)見分隔4例，均有腦組織明顯受壓移位。頭部MRI顯示:T1呈較均勻短T1信號;T2呈類似腦脊液的短T2信號為主，其內(nèi)混雜等及長T2信號。

1.2 治療方式 均采用全麻先鉆孔探查，探查點處于血腫后緣，發(fā)現(xiàn)血腫機化后改為骨瓣開顱，顯微鏡下操作，術中清除血腫及機化包膜組織。術后病理證實為纖維肉芽組織及無結(jié)構(gòu)樣組織。內(nèi)有新生毛細血管。術中發(fā)現(xiàn)血腫大部分機化4例，完全機化3例，按術前癥狀及影像學對比彼此間臨床表現(xiàn)的差異進行對比，爭取找出影像學與未機化血腫之間差異，為今后診治提供依據(jù)。

2 結(jié)果

全部患者無死亡，除1例鉆孔發(fā)現(xiàn)血腫機化放棄開顱手術，其余患者均骨瓣開顱血腫及包膜清除術，術后2例出現(xiàn)癲癇，2例出現(xiàn)腦缺血表現(xiàn)，經(jīng)抗癲癇、改善微循環(huán)治療后患者恢復，原有癥狀均明顯改善，預后良好。

3 討論

慢性硬膜下血腫成因較復雜，系外傷后3w以上始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。據(jù)電鏡觀察，血腫內(nèi)側(cè)膜為膠原纖維，沒有血管，外側(cè)膜則含有大量毛細血管網(wǎng)，有漏血現(xiàn)象［1］。機化型慢性硬膜下血腫內(nèi)容物為固態(tài)血腫或機化組織，包膜呈黃褐色或灰白色，內(nèi)有干酪樣物伴少量黃褐色液體或醬色膠狀物。肉芽樣的外膜與硬膜粘連緊密，剝離易出血;內(nèi)膜呈蠟紙樣，在血腫邊緣部分較厚，中央部分較薄，與蛛網(wǎng)膜粘連很少，易于分離［2］。機化慢性硬膜下血腫一般認為是慢性硬膜下血腫長期轉(zhuǎn)化而來，因其臨床癥狀不典型，或無明確外傷史，常被患者忽略，患者往往病史較長，血腫包膜可有鈣化或骨化形成，患者往往出現(xiàn)腦缺血癥狀或表現(xiàn)為反應遲鈍、智力下降等。機化的硬膜下血腫頭部CT多表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下半月狀或梭形高或混雜密度影，邊緣呈線狀高密度包膜改變，內(nèi)為不均勻等或高密度影，亦可有條索狀分隔，部分伴有鈣化［3］。趙峰等［4］發(fā)現(xiàn)機化血腫與腦組織界限清晰，甚至有包膜征象。我們觀察機化慢性硬膜下血腫影像學特點:機化完全的血腫表現(xiàn)為較均勻低密度影，機化血腫與腦組織間可有密度更低的腦脊液信號，包膜邊緣可有等或稍高密度改變，其內(nèi)可有鈣化或分隔影像。機化尚不完全血腫CT多表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下半月狀或梭形略低、等或高低混雜密度影;邊緣呈帶狀高密度包膜改變，內(nèi)為不均勻等或高密度影，其中心部位可有略低密度影，亦可有條索狀分隔，部分伴有鈣化。頭部MRI顯示:T1呈較均勻短T1信號，T2呈類似腦脊液的短T2信號為主，其內(nèi)混雜等及長T2信號。本組患者中3例頭部CT表現(xiàn)為較均勻低密度影，4例表現(xiàn)為不完全機化血腫的高低混雜密度影。

一旦明確為慢性硬膜下血腫，且出現(xiàn)相應臨床癥狀，均建議手術治療。不能明確的首先鉆孔探查，明確為機化血腫的手術采用骨瓣開顱血腫清除包膜切除術，一般血腫邊緣相較血腫中心與蛛網(wǎng)膜粘連較緊密，且質(zhì)地較脆易出血，骨瓣大小盡可能達到顯露血腫邊緣以利于清除機化血腫包膜［5］。因患者多數(shù)為老年，并且腦組織受壓時間長，腦萎縮較明顯，所以盡可能清除機化的血腫，以利于腦組織復位。術中血腫包膜剝離困難，可適量殘余少量血腫包膜，以避免過度損傷及騷擾皮質(zhì)或回流靜脈，造成術后癥狀加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺失。對機化慢性硬膜下血腫清除后應徹底止血，建議留置硬膜下引流48h，嚴密縫合硬腦膜。

［1］ 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005.442 －443.

［2］ 趙雅度.神經(jīng)病學/神經(jīng)系統(tǒng)損傷［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001.74 －75.

［3］ 張之營，徐書剛，李鴻源，等.機化型慢性硬膜下血腫的診治探討［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(10):926 －927.

［4］ 趙 峰，謝先海，徐洪波，等.慢性硬膜下血腫機化一例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(7):592 －593.

［5］ 付 輝，韓 殉，牛祥軍，等.開顱術治療慢性硬膜下機化性血腫［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(7):423.