李?lèi)?ài)麗 王五洲

1)河南林州市腫瘤醫(yī)院內(nèi)科 林州 456550 2)河南林州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 林州 456550

現(xiàn)回顧性分析我院2006—2010年收治的36例圍手術(shù)期腦卒中患者,探討其發(fā)生原因及防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例圍手術(shù)期腦卒中患者,占同期所有手術(shù)病人的0.12%(36/30054),均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并均行腦CT或MRI確診。其中腦梗死34例(94.44%),腦出血2例(5.56%);男19例,女17例,年齡65～85歲,平均(74±4.6)歲。其中胸外科10例,普外科6例,骨科14例,腦外科6例。擇期手術(shù)16例,急診手術(shù)20例。發(fā)生于術(shù)前者2例,術(shù)后48 h以?xún)?nèi)者24例(60%),48 h以后者10例。

1.2 既往史 有高血壓史30例,腦梗死史8例,冠心病史18例,糖尿病史12例,伴心房纖顫6例。1.3 原發(fā)疾病 患食管癌者10例,骨折14例,賁門(mén)癌3例,胃癌3例,腦出血6例。

1.4 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙(包括昏迷、意識(shí)朦朧、煩躁、嗜睡等)、肢體癱瘓和感覺(jué)障礙,腦出血者除神經(jīng)系統(tǒng)定位體征外還有高顱壓癥狀、腦膜刺激征等。

1.5 輔助檢查 腦CT或MRI示基底節(jié)區(qū)梗死26例,腦葉梗死8例,基底節(jié)區(qū)出血2例。

1.6 治療和轉(zhuǎn)歸 所有病例給予積極對(duì)癥治療和支持治療。腦梗死者給予改善腦循環(huán)、調(diào)控血壓治療,必要時(shí)給予抗血小板或抗凝治療。腦出血者給予脫水降顱壓等治療。治愈8例,好轉(zhuǎn)24例,惡化自動(dòng)出院2例,死亡2例。

2 討論

圍手術(shù)期腦卒中使患者手術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用增加,致殘風(fēng)險(xiǎn)增高,出院后需長(zhǎng)期康復(fù)治療,給家庭帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān),更有誘發(fā)醫(yī)療糾紛的可能。因此,圍手術(shù)期腦卒中備受關(guān)注。

2.1 常見(jiàn)危險(xiǎn)因素 本組圍手術(shù)期腦卒中患者年齡65～85歲,平均(74±4.8)歲,年齡較高;50%有冠心病,83.33%有高血壓,33.33%有糖尿病,16.67%有心房纖顫。因此認(rèn)為高齡、冠心病、高血壓、糖尿病、心房纖顫等腦卒中常見(jiàn)危險(xiǎn)因素,亦可能為圍手術(shù)期卒中的危險(xiǎn)因素[2]。其中血糖水平對(duì)圍手術(shù)期腦卒中影響大,血糖濃度＞6.55 mmol/L時(shí),血糖濃度每升高1.31 mmol/L就會(huì)使圍手術(shù)期不良事件風(fēng)險(xiǎn)增高34%[3]。而老年患者由于存在血流調(diào)節(jié)功能障礙,發(fā)生圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)更高。除此一般因素外,手術(shù)中和手術(shù)后的一些特殊因素也可能為誘發(fā)卒中的重要原因。

2.2 血凝改變 圍手術(shù)期患者處于應(yīng)激狀態(tài),術(shù)前術(shù)中的創(chuàng)傷和相關(guān)組織受損均有可能使血凝機(jī)制發(fā)生改變,引起血液高凝狀態(tài)。部分患者由于禁食水、補(bǔ)液不足、術(shù)中失血、失液等原因致使血液黏稠度增高,血流緩慢,易患腦梗死。部分患者在圍手術(shù)期停用抗血小板藥物及抗凝藥,可能會(huì)增加圍手術(shù)期卒中的風(fēng)險(xiǎn)[4]。而止血藥物應(yīng)用不當(dāng)和術(shù)中輸血等在一定程度上增加了圍手術(shù)期卒中的危險(xiǎn)[5]。

2.3 血壓波動(dòng) 應(yīng)激狀態(tài)可使全身小血管發(fā)生痙攣,誘發(fā)血壓增高,導(dǎo)致腦梗死和腦出血。由于全身或局部原因?qū)е碌牡凸嘧⑹窃斐蓢中g(shù)期分水嶺區(qū)神經(jīng)功能損傷的潛在機(jī)制[4]。

2.4 其他因素 全身麻醉比局部麻醉更容易引起圍手術(shù)期并發(fā)癥。另外,手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中與術(shù)后心律失常、心力衰竭、脫水、失血等均為誘發(fā)圍手術(shù)期卒中的危險(xiǎn)因素。

2.5 圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間 圍手術(shù)期卒中發(fā)生率取決于手術(shù)的類(lèi)型、手術(shù)操作的復(fù)雜性及患者本身的血管條件。一般非心臟手術(shù)發(fā)生圍手術(shù)期卒中的機(jī)會(huì)較低(0.08%～0.7%),而心臟手術(shù)和心臟血管聯(lián)合手術(shù)圍手術(shù)期卒中發(fā)生率較高(1.4%～8.8%)。另外手術(shù)時(shí)機(jī)也至關(guān)重要,急診手術(shù)卒中發(fā)生率高于擇期手術(shù)。

2.6 圍手術(shù)期卒中的預(yù)防措施 對(duì)于有腦卒中史或腦卒中危險(xiǎn)因素的患者,尤其老年患者,要積極做好患者思想工作,緩解緊張情緒,積極調(diào)控血壓、血糖,維持水電解質(zhì)平衡和血容量穩(wěn)定。對(duì)于高凝狀態(tài)患者,可給予抗凝治療。對(duì)于一些高危病人進(jìn)行擇期手術(shù),積極術(shù)前準(zhǔn)備,選擇適宜的麻醉方式,縮短手術(shù)時(shí)間,預(yù)防心律失常和術(shù)后感染,鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng),預(yù)防深靜脈血栓形成,均有助于預(yù)防圍手術(shù)期卒中。

[1] 中華神經(jīng)學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)雜志,1996,29(6):379-380.

[2] 李軍仕,王美娥,劉健,等.圍手術(shù)期腦卒中53例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(7):91-92.

[3] Gandhi GY,Nuttall GA,Abel MD,et al.Intraoperative hypergly cemia and perioperative outcomes in cardiac surgery patients[J].Mayo Clin Proc,2005,80:862-866.

[4] 陳慧,柯開(kāi)富.圍手術(shù)期卒中[J].國(guó)際腦血管病雜志,2008,16(5):347-352.

[5] 李保國(guó),劉端菊.住院期間發(fā)生腦梗死45例相關(guān)因素分析[J].實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2004,7(5):22-23.