徐關(guān)根，陶 鋒，許國權(quán)

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)已成為Ia期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一[1]。近年來，進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡D2手術(shù)的報(bào)道逐年增多。我們于2008年8月—2010年2月，對(duì)48例進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡D2手術(shù)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

全組共48例，男32例，女16例；年齡36～76歲，平均55.6歲。腫瘤位于胃竇部21例，胃體部12例，賁門部10例，胃底部5例。全部經(jīng)胃鏡、病理組織學(xué)檢查明確診斷。行腹部CT增強(qiáng)掃描，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、后腹膜淋巴結(jié)腫大及早期癌。

2 手術(shù)方法

平臥位，雙下肢外展45°，術(shù)者站于患者右側(cè)。采用五孔法，臍下緣切開10mm，建立氣腹，置入10mm trocar作為觀察孔。30°腹腔鏡經(jīng)臍部觀察孔進(jìn)入腹腔，常規(guī)探查，注意肝臟、腹腔及大網(wǎng)膜有無明顯轉(zhuǎn)移，觀察腫瘤是否侵及漿膜等。右鎖骨中線平臍置入12mm套管作為主操作孔，右側(cè)腋前線肋

緣下2cm穿刺5mm trocar，建立主刀輔助操作孔，左側(cè)相應(yīng)位置分別置入5mm trocar為助手操作孔。

根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù):取頭高足低位，將大網(wǎng)膜牽引向頭側(cè)并保持一定張力，以超聲刀或彭氏刀從結(jié)腸中部向左、右分離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉，右至結(jié)腸肝曲、左至脾曲?？拷㈤T，于根部離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈，向上清掃第10組淋巴結(jié)后轉(zhuǎn)向胃大彎清掃4 s組淋巴結(jié)。向上分離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺下緣結(jié)腸系膜根部，顯露Henle干并清掃14 v組淋巴結(jié)。向上牽提胃，充分展示胃下平面。取頭低足高位，在Henle干發(fā)出胃網(wǎng)膜右靜脈處離斷胃網(wǎng)膜右靜脈，并沿此斷端平面向右清除胰頭表面淋巴脂肪組織、向左分離胰腺被膜至脾門、向上至幽門下，顯露胃十二指腸動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。于胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部離斷，清掃第6組淋巴結(jié)。沿胃十二指腸動(dòng)脈向上分離顯露肝總動(dòng)脈，以超聲刀從胰腺上緣往上，分離清掃11 p、7、8、9組淋巴結(jié)。在十二指腸上緣切開肝十二指腸韌帶中段被膜，向上分離被膜至第一肝門，顯露并骨鈣化肝固有動(dòng)脈，從上向下分離肝固有動(dòng)脈左側(cè)淋巴脂肪組織（12 a組淋巴結(jié)），于胃右動(dòng)脈根部離斷、清掃第5組淋巴結(jié)。沿肝下方分離小網(wǎng)膜至賁門右側(cè)，裸化食道下段，分前后2路向下分離胃小彎側(cè)至腫瘤上方3cm處，清掃第1、3組淋巴結(jié)。距胃幽門下2～3cm，用切割縫合器切斷十二指腸。上腹部正中切一長4～6cm切口，保護(hù)切口，用卵圓鉗將胃遠(yuǎn)端提至腹腔外，直視下斷胃，完成胃空腸吻合消化道重建。肝下置引流管1根。

根治性全胃切除術(shù):同上法靠近脾門，于根部離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈，近脾門切斷脾胃韌帶至賁門右側(cè)，清掃第2組淋巴結(jié)。余基本同遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。裸化腹段食管6～7cm，切斷迷走神經(jīng)前后支。距胃幽門下2～3cm用切割縫合器切斷十二指腸，關(guān)閉其殘端。上腹部正中切一長5～6cm切口，距腫塊上緣3～4cm上荷包鉗，穿荷包線，荷包鉗遠(yuǎn)側(cè)切斷食管，切除全胃，將胃標(biāo)本經(jīng)保護(hù)的腹壁切口提出腹腔，使用25mm吻合器常規(guī)行roux-en-y食管-空腸吻合。食管空腸吻合口旁及肝下各置引流管1根。

3 結(jié)果

本組46例順利完成腹腔鏡下D2根治術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹。行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除27例，手術(shù)時(shí)間（220±46.2）min，術(shù)中出血量（155±65）mL。根治性全胃切除19例，手術(shù)時(shí)間（346±40.7）min，術(shù)中出血量（350±60）mL。術(shù)后平均胃腸功能恢復(fù)時(shí)間59 h(36～120 h)，下床活動(dòng)時(shí)間69 h（45～97 h），進(jìn)流質(zhì)時(shí)間73 h（46～96 h）。殘端病理檢查均未見癌細(xì)胞，上下切緣距離腫瘤平均距離分別為為5.5cm（3.2～7.5cm）和3.30cm（1.8～6.4cm）。遠(yuǎn)端胃組平均清掃淋巴結(jié)18.5枚（14～37枚），全胃組平均清掃淋巴結(jié)19.7枚（15～45枚）。TNM分期:T2N0M05例，T2N1M016例,T3N0M017例,T3N1M08例。術(shù)后1例出現(xiàn)胃無力，經(jīng)積極支持對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。38例隨訪1～14個(gè)月，無1例復(fù)發(fā)及切口種植。

4 討論

1994年Kitano等[2]首次進(jìn)行了早期胃癌的D1腹腔鏡胃癌根治術(shù)，手術(shù)康復(fù)快，生活質(zhì)量明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。隨后Hoseong[3]、Kitano等[4]相繼報(bào)道了早期胃癌經(jīng)腹腔鏡根治術(shù)，均顯示術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、進(jìn)食早、住院時(shí)間短、不增加手術(shù)并發(fā)癥等良好效果。這促發(fā)了研究者對(duì)行經(jīng)腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的嘗試。近年來國內(nèi)余佩武等[5]學(xué)者已經(jīng)證實(shí)，經(jīng)腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)完全可行、可以達(dá)到開腹手術(shù)相似的效果。NCCN(胃癌)中國版指南已經(jīng)明確指出，D2手術(shù)為胃癌標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。本組48例中，有46例均按照日本第13版胃癌規(guī)約要求，順利在腹腔鏡下完成D2根治術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹。46例殘端病理檢查均未見癌細(xì)胞，上下切緣距離腫瘤平均距離分別為為5.5cm（3.2～7.5cm）和3.30cm（1.8～6.4cm）。遠(yuǎn)端胃組平均清掃淋巴結(jié)18.5枚（14～37）枚，全胃平均清掃淋巴結(jié)19.7枚（15～45枚）。術(shù)后未發(fā)生吻合口漏及腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥，術(shù)后短期隨訪也未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)包括足夠范圍的胃切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃。因此，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的難點(diǎn)之一是標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)中的D2淋巴結(jié)清掃。不同部位胃癌切除術(shù)的范圍和清掃的淋巴結(jié)組數(shù)是不同的，LADG應(yīng)包括N01、3、4、6、5、8、12a、7、9、11p、14v；LAPG應(yīng)包括N01～4、7、8、9、10、11；LATG應(yīng)包括:N01～7、8a、9、10、11、12a，其中以14v、10、12a組這些與腸系膜上靜脈、脾門部的靜脈以及肝十二指腸韌帶中與肝動(dòng)脈緊密相連的淋巴結(jié)的清掃最為困難。為了有效實(shí)施淋巴結(jié)清掃，要求術(shù)者熟悉胃周微創(chuàng)解剖的特點(diǎn)，沿著外科平面進(jìn)行操作。外科平面是從胃結(jié)腸韌帶的橫結(jié)腸愈著點(diǎn)開始的，于此進(jìn)入橫結(jié)腸系膜兩葉間的間隙，進(jìn)而剝離相互愈著的大網(wǎng)膜后兩層和橫結(jié)腸系膜前葉，向頭側(cè)至胰腺下緣。在胰腺下緣的胰后間隙內(nèi)，暴露腸系膜上靜脈主干及主要屬支。在胰腺前間隙剝離胰腺前包膜至胰腺上緣，切開肝胰襞、胃胰襞，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，同時(shí)進(jìn)入胰腺上緣的胰后間隙，顯露肝總動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈主要分支[6]。因此，沿著外科平面進(jìn)行操作，將胃十二指腸及作為血管、神經(jīng)、淋巴通路和固定裝置的胃周所有韌帶及其所圍成的網(wǎng)膜囊完整切除，達(dá)到最大限度清除腫瘤擴(kuò)散的目的。但對(duì)于肥胖病人，尋找外科平面比較困難，這時(shí)要認(rèn)識(shí)到胰腺的中心標(biāo)志作用。胰腺在腹腔鏡視野中是唯一位置恒定且容易識(shí)別的結(jié)構(gòu)，如解剖胃網(wǎng)膜左血管，就需以胰尾上后緣及脾下極作為解剖標(biāo)志；腸系膜上靜脈應(yīng)定位于胰頸下緣等。

為了順利、快速、安全、完整地完成D2手術(shù)，必須遵循一定的操作步驟。Han等[7]報(bào)道的手術(shù)方式與開腹相同。國內(nèi)探索建立了一套淋巴清掃手術(shù)途徑[8]，原則上是自下而上、由左及右、先大彎后小彎進(jìn)行操作，最后斷十二指腸和食管。具體步驟是NO4sb—4sa—2，NO4sb—4d—15—14v—6，NO11—9—7—8a，NO5—3—1。我們基本遵循上述步驟，但對(duì)部分肥胖、腫瘤較大、胃壁肥厚的病人，胃下平面暴露困難，清掃7、8、9、10組淋巴結(jié)困難，我們先斷十二指腸，再行相應(yīng)淋巴結(jié)清掃。同時(shí)，合適的操作工具是手術(shù)成功的保障，超聲刀清除淋巴結(jié)有一定的優(yōu)越性，在腹腔鏡的放大作用下，可以清楚地辨認(rèn)細(xì)小的血管和淋巴管，而且超聲刀具有良好的止血作用，對(duì)周圍的組織損傷小，可以較好解剖出較大的血管，從而清除手術(shù)區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)。我們嘗試性結(jié)合腹腔鏡下多功能手術(shù)解剖器，利用其刮碎、鈍切、吸引、電凝等功能，能更精細(xì)地游離、裸化血管，分離周圍粘連，保證術(shù)野的清晰，同時(shí)，操作方式更接近于開腹手術(shù)，有一定的推廣價(jià)值。

腹腔鏡下胃癌仍應(yīng)堅(jiān)持根治、安全的原則。對(duì)于胃癌伴大面積漿膜面受侵、或腫瘤直徑＞10cm、或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管者和(或)腫瘤，與周圍組織器官廣泛浸潤者，則不宜采用腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過第2站尚可行根治性切除的進(jìn)展期胃癌患者，因腹腔鏡下行D3手術(shù)的難度大，應(yīng)采取開腹胃癌根治術(shù)，從而達(dá)到對(duì)胃癌的根治性切除，提高患者的5年生存率。因此，部分III期(T3N2M0)及Ⅳ期的患者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。同時(shí)，部分肥胖、粘連明顯的病人，術(shù)中難以找準(zhǔn)平面，視野不清，也應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)。Shimizu等[9]報(bào)道100例腹腔鏡胃癌患者，有8例發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹，發(fā)生率為8%。Puglisese等[10]報(bào)道48例腹腔鏡全胃和胃大部切除患者，僅有1例因腫瘤巨大而中轉(zhuǎn)開腹。我院48例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，有2例中轉(zhuǎn)開腹，發(fā)生率為4.2%。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)7、8、9組淋巴結(jié)融合成團(tuán)，在腔鏡下完成其他部位清掃后，適當(dāng)擴(kuò)大切口行相應(yīng)組淋巴清掃。另1例為胃竇癌累及橫結(jié)腸系膜，為擴(kuò)大根治而中轉(zhuǎn)開腹。

進(jìn)展期胃癌經(jīng)腹腔根治術(shù)還處在探索階段，目前的報(bào)道顯示，進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡D2根治性手術(shù)是安全可行的，能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床療效。諸如腹腔種植、復(fù)發(fā)率及長期生存率等許多問題，尚待進(jìn)一步探索。我們相信，隨著技術(shù)的成熟，病例的增多，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)必將在胃癌外科治療中成為越來越成熟的手術(shù)方法。

[1]劉文韜，劉文坤.2002年版日本胃癌治療規(guī)范 [J].中華胃腸外科雜志，2003，6(2):131.

[2]Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopic assisted Billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146.

[3]Hoseong H,Young Woo K,Nam Joon l.et al.Laparoscopy-assist?ed D2 subtotal Gastrectomy in Early Gastric Cancer[J].Laparosc Edosc Percutan Techniq,2003,13(6):361.

[4]Kitano,Seigo，Shiraishi,et al.Laparoscopy assisted Billroth I Gastrectomy(LADG)for Cancer:Our 10 Years’Experience[J].Laparosc Edosc Percutane Techniq,2002,19(3):204.

[5]余佩武，羅華星.腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)[J].消化外科雜志，2006，5(4):227.

[6]李國新,張策,余江,等.腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù):基于解剖的藝術(shù)下胃癌根治術(shù)[J].外科理論與實(shí)踐,2007,12(6):533.

[7]Han HS，Kim YW，Yi NJ，et al Laparoscopy-assisted D2 subtotal gastrectomy in early gastric cancer Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2003，13(6):361.

[8]余佩武，唐波.腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)重視的若干問題[J].中華普通外科手術(shù)學(xué)雜志，2008，5(2):19.

[9]Shimizu S,Noshiro,Nagai E,et al Laparoscopic gastic surgery in a Japanese institution:analysis of the initial 100 procedures[J].Am Coll Surg,2003,197(3):372.

[10]Pugliese R,Maggioni D,Sansonna F,et al Total and subtotal lap?aroscopic gastrectomy for adenocarcinoma[J].Surg Endosc,2007,21(1):21.