崔文成, 鄭三霞, 萬小莘

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthm a,CVA)最早于1972年由Glauser提出,認為任何年齡均可患此病,報告年齡為56 d至88歲,本病是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘,很少出現(xiàn)喘息和呼吸困難[1],又稱咳嗽型哮喘、過敏性咳嗽;無明顯肺部陽性體征,常被誤診為支氣管炎或反復上呼吸道感染[2]。臨床上主要表現(xiàn)為咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作超過1個月,常伴夜間或清晨發(fā)作性咳嗽,痰少,經(jīng)較長時間抗生素治療無效,用支氣管擴張劑可使咳嗽發(fā)作緩解,往往有個人或家族過敏史。此類患兒若長期使用抗生素,不能獲得及時有效治療,使氣道反應性逐漸增強,約1/3～1/2的CVA患兒可發(fā)展為典型哮喘[3]。

西醫(yī)認為CVA本質是因變應原或其他誘因引起的氣道慢性非特異性炎癥,以及形成的氣道高反應性和頑固性咳嗽,故藥物治療主要應用支氣管擴張劑[4]、抗炎、抗過敏等方法,一般療程較長、副反應大且易復發(fā)。如何取得最大的療效且保證兒童健康的成長是首要問題。近年來隨著對兒童咳嗽變異性哮喘的認識不斷深入,中醫(yī)藥在本病的基礎和臨床研究上也隨之深化,并取得可喜成果。

1 兒童咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)理論

1.1 兒童咳嗽變異性哮喘的病名是肺咳、咳嗽上氣

中醫(yī)學歷代著作中,尚未見與兒童咳嗽變異性哮喘相對應的病名記載,從兒童咳嗽變異性哮喘的發(fā)生、發(fā)展所表現(xiàn)出的臨床證候特點分析,筆者認為兒童咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)病名是咳嗽上氣?？葹橛新?嗽為有痰,上氣是喘、短氣,咳嗽上氣常見于現(xiàn)代的兒童咳嗽變異性哮喘、哮喘等疾病過程中。

1.2 兒童咳嗽變異性哮喘的病因是肺寒與痰飲內(nèi)伏于肺 內(nèi)因是腎脾肺陽虛而痰飲內(nèi)伏于肺。脾、肺、腎三臟息息相關,上焦如霧,肺通調水道失常,宣發(fā)肅降不及,陽虛寒凝則霧不散而聚為水濕痰飲,停積于肺,肺為伏飲貯痰之器,故其標在肺;脾為后天之本,寒飲不化是脾失健運,故其本在脾;腎陽為一身陽氣之根,命門之火不足,則一身陽虛不能化水,故其根在腎。外因是氣寒、形寒、寒飲傷肺而肺寒:(1)肺氣通于天,乍寒驟冷,寒邪可以直接從氣道吸入肺系傷陽氣。(2)形寒即衣被單薄,則外寒從皮毛內(nèi)入傷肺。(3)寒飲即飲食生冷,寒氣直接從胃偱經(jīng)脈上行至肺而遏抑肺氣,則肺寒。因《靈樞·經(jīng)脈第十》:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,環(huán)循胃口 ,上膈屬肺 ?！?/p>

1.3 兒童咳嗽變異性哮喘的病機 筆者認為兒童咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)病機是肺寒。中醫(yī)認為咳嗽上氣是寒傷人體,初則阻遏陽氣,久則耗傷陽氣。因人體腎脾肺陽虛,痰飲內(nèi)伏于肺,復加感受寒邪、飲食、情志等因素誘發(fā),導致痰隨氣升,氣因痰阻,相互搏結而致?！鹅`樞·邪氣臟腑病形第四》:“形寒寒飲則傷肺,以其兩寒相感,中外皆傷,故氣逆而上行。”《素問·咳論篇第三十八》:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺,則肺寒,肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳。”

2 益肺化飲法治療兒童咳嗽變異性哮喘的提出

稱“益肺”是因為肺主氣,為水之上源;腎中陽氣為全身陽氣之根,肺的宣降、三焦氣化、膀胱氣化,以及脾的運化水濕等功能,都需腎中陽氣之蒸化才能進行。細辛能起腎之陽氣,干姜溫脾以運化水飲,半夏燥濕化痰、止咳降逆,五味子主益氣、斂肺滋腎,甘草、大棗益氣補中,諸藥合用,祛除痰飲而溫復氣化,助肺主氣而熏膚充身澤毛、若霧露之溉,故稱益肺。痰飲內(nèi)伏于肺的機制是肺脾腎陽虛。肺為嬌臟,不耐寒熱,溫之則肺熱葉焦,故不稱“溫肺”。肺在上焦,上焦如霧;脾在中焦,中焦如漚;腎在下焦,下焦如瀆……人體水液代謝是由脾、胃、肺、腎、膀胱、三焦等臟腑共同協(xié)作完成的復雜過程。肺氣外達皮毛,內(nèi)行水道?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。”《靈樞·本藏第四十七》“三焦、膀胱者,腠理毫毛其應?！比故撬染珰?、津液出入的通道,其氣化功能是指三焦能使氣化為津液,從腠理皮毛排出則為汗,從膀胱排出則為溺,從膀胱經(jīng)脈發(fā)泄則為“氣”。所以《素何·靈蘭秘典論》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?！蹦I陽的氣化作用,是指腎主水液代謝的功能,是通過腎陽的氣化作用,一方面將歸于腎之水液,使清者再上升歸于肺而輸布全身,濁者下注入膀胱排出體外;另一方面是腎中陽氣為全身陽氣之根,肺的宣降、三焦氣化、膀胱氣化,以及脾的運化水濕等功能,都需腎中陽氣之蒸化才能進行,才能維持全身水液代謝的平衡。膀胱氣化,有兩個方面:一是指膀胱的排尿作用,即《素問·靈蘭秘典論》說:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。”二是指由膀胱經(jīng)脈發(fā)泄則為“氣”。即膀胱壁對津液及電解質的滲透再吸收作用。三焦水道是否通調,與肺的宣發(fā)與肅降有密切關系,故稱“肺為水之上源”。

綜上所述,在水液代謝過程中,雖以腎臟為主,以肺之宣降為其動力,而三焦確是貫徹始終的水液通道,所以稱三焦為“中瀆之腑”,有“總司人體氣化”的功能。脾、肺、腎三臟息息相關,脾腎陽虛,水濕痰飲停積于肺。肺通調水道失常,宣發(fā)肅降不及,則水濕痰飲停積于肺。水濕痰飲上貯于肺,肺為貯痰之器,故其標在肺,脾為后天之本,寒飲不化是脾失健運,故其本在脾;腎為先天之本,腎陽為一身陽氣之根,命門之火不足,則一身陽虛不能化水,故其根在腎。

3 益肺化飲顆粒的組成及方解

方藥組成:干姜、細辛、炙甘草各3 g,五味子、半夏各6 g,大棗10 g(江陰天江藥業(yè)有限公司)制成配方顆粒,水沖調勻,分多次溫服。方解:益肺化飲顆粒方是張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯方去茯苓,加大棗而成。干姜,辛熱,溫脾以運化水飲,溫肺以通調水道,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主胸滿咳逆上氣,溫中止血,出汗,逐風,濕痹,腸澼,下利。生者尤良,久服去臭氣,通神明?！比缧∏帻垳慰饶嬉邢⒉坏门P;厚樸麻黃湯治咳而脈浮;半夏干姜散治干嘔、吐逆、吐涎沫;甘姜苓術湯治腎著,皆取干姜溫中祛寒而蠲水邪。細辛辛溫,溫肺化飲,起腎之陽氣,助表邪外出,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主咳逆”。如咯痰清稀多泡沫,舌苔水滑,是有水飲,當用細辛;小青龍湯方有五味子、芍藥和炙甘草,可消除細辛的不良反應;如果病人汗出口渴,舌紅少苔,心胸煩熱,應慎用細辛,用則配麥冬、沙參等養(yǎng)陰。半夏燥濕化痰,止咳降逆,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主傷寒,寒熱,心下堅,下氣,喉咽腫痛,頭眩,胸張,咳逆,腸鳴,止汗”?！秱摗酚冒胂恼哂?43方,其中內(nèi)服37方,外用6方,概取生半夏,用水洗之,即可入藥,佐以少量生姜以制其毒,隨證配伍。五味子斂肺滋腎,酸收斂氣,《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“主益氣,咳逆上氣,勞損羸瘦,補不足。強陰,益男子精。”配干姜溫肺散寒化痰,兩藥相合溫肺去飲止咳,宣而不傷肺氣,溫不傷肺陰;配細辛,辛散酸收,溫肺亦斂肺;合甘草,酸甘而護肺陰,酸收而斂躁咳。大棗補脾和胃,益氣生津,調和營衛(wèi),《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“主心腹邪氣,安中養(yǎng)脾,助十二經(jīng),平胃氣,通九竅,補少氣,少津液,身中不足,大驚,四肢重,和百藥。久服輕身長年。”與干姜相配,既可以溫脾以化水飲,又能補脾益氣,兼而又能起到調和營衛(wèi)的作用。甘草補脾益氣,甘緩以調和諸藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“主五臟六腑寒熱邪氣,堅筋骨,長肌肉,倍力,金創(chuàng),解毒?！迸c干姜合用助其溫化水飲,與細辛合用助其起腎陽,與五味子合用又可酸甘化陰,防止姜、辛、夏太過溫燥。

4 益肺化飲法對張仲景辨證施治經(jīng)驗的繼承

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》:“病痰飲者,當以溫藥和之”;仲景治肺中寒飲咳嗽大抵用“姜辛味夏”這個基礎方[5]。張仲景治療咳嗽上氣水飲內(nèi)伏于肺,常將“姜、辛、味、夏”配合使用,兼有外寒,實加麻黃,虛加桂枝,喘加杏仁,水飲不化因于脾者加茯苓、因于腎者加澤瀉;水飲郁而化熱,有咽喉癥狀者加射干,日久傷陰者加麥冬;肺經(jīng)有熱,有表證者加用石膏,無表證者加用善清肺熱之黃芩;兼少陽證則加柴胡。本方以干姜為君,能溫脾肺之寒,溫化肺中寒飲,又使脾能散精上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,則水液能在體內(nèi)正常運行,不致停蓄為患。細辛為臣,內(nèi)以溫肺化飲、起腎陽,外助干姜以散風寒;半夏為臣,其燥濕化痰以助姜辛之功,又能降逆。五味子反佐,酸溫收斂,止咳平喘,又以防姜、辛耗散肺氣,若單獨應用,有礙發(fā)散表寒,若與干姜、細辛合用,三味藥相配,則一散一收,一開一闔,收中有散,散中有收,收散相伍,相反相成,邪去而正不傷。甘草,大棗共為佐、使藥,其中大棗補脾益氣,兼而又能起到調和營衛(wèi)的作用;甘草既可辛甘化陽以溫化水飲,與五味子合用又可酸甘化陰,防止姜、辛、夏太過溫燥,還可起到調和諸藥的作用。筆者在此基礎上,有風溫者加銀花、連翹、大青葉、板藍根,濕溫加石菖蒲、白豆蔻、薏苡仁等,誠如高保衡,孫奇等《金匱要略方論序》所言:“嘗以對方證對者,施之于人,其效若神 ?！?/p>

[1] 李明華,殷凱生,蔡映云.哮喘病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:829-832.

[2] 趙京,李碩,曹玲,等.咳嗽變異性哮喘與反復呼吸道感染及支氣管炎如何鑒別[J].中華兒科雜志,1998,36(12):783.

[3] 向莉,胡儀吉.咳嗽變異性哮喘的診治[J].實用兒科臨床雜志,2003,18(10):776-778.

[4] Fujimu ra M,Ogaw a H,Nishizaw a Y,et al.Comparison of cough w ith cough variant asthm a[J].Th roax,2003.58:14-18.

[5] 裴永清.傷寒論臨床應用五十論·論小青龍湯治喘[M].北京:學苑出版社,1995:74.