徐晶

在兒科臨床工作中,小兒呼吸道感染在日常診斷、治療占有重要位置。但隨著防治方法的進(jìn)步,呼吸道感染的內(nèi)容已發(fā)生了很大的變化。各種病毒和細(xì)菌均可引起,但90%以上為病毒,主要有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等;病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染,如溶血性鏈球菌、流感桿菌、肺炎支原體亦不少見[1]。由于某些因素造成機(jī)體防御功能,即免疫力下降,在臨床上反復(fù)感染機(jī)會較多。

1 免疫的意義

免疫或免疫性是機(jī)體長期進(jìn)化過程中為防御病原微生物的侵入,清除機(jī)體衰老細(xì)胞,維持自身穩(wěn)定和監(jiān)視細(xì)胞突變,防止腫瘤發(fā)生等而發(fā)展起來的一種重要生理功能,發(fā)揮這一功能的物質(zhì)基礎(chǔ)是機(jī)體存在著從免疫器官、免疫細(xì)胞到免疫分子等一套完整的免疫系統(tǒng),并受到遺傳與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)相互調(diào)節(jié),負(fù)責(zé)對內(nèi)、對外的防御作用。21世紀(jì),免疫學(xué)的研究內(nèi)容主要以抗感染為免疫中心,集中于傳染病和病原微生物的免疫學(xué)預(yù)防、診斷和治療[2]。免疫功能失調(diào)可致異常免疫反應(yīng),既變態(tài)反應(yīng)、自身免疫反應(yīng)、免疫缺陷和發(fā)生惡性腫瘤。

2 小兒呼吸道免疫特點(diǎn)

新生兒期免疫特點(diǎn)為Th2占優(yōu)勢,而生后,嬰兒需要求 Th1系統(tǒng)對抗病毒引起的細(xì)胞內(nèi)感染,Th1免疫功能最早發(fā)育在出生后1年,因此嬰兒易患病毒感染和變應(yīng)性病毒[3]。小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫均較差。如咳嗽反射及纖毛運(yùn)動功能差,難以有效清除吸入的塵埃和異物顆粒。肺泡吞噬細(xì)胞功能不足,嬰幼兒輔助性T細(xì)胞功能暫時性低下,使分泌型IgA、IgG,尤其是 IgG2亞類含量低微。此外,乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素及補(bǔ)體等的數(shù)量和活性不足,故易患呼吸道感染[1]。

3 小兒呼吸道感染類型

3.1 免疫功能低下的感染類型 免疫功能低下患兒極易感染病毒,或在病毒感染基礎(chǔ)上合并細(xì)菌感染,近年來合并支原體感染亦常見。已有研究證實(shí)機(jī)體受某種抗原反復(fù)刺激可使免疫活性細(xì)胞處于疲憊狀態(tài),因而出現(xiàn)免疫系統(tǒng)對感染刺激反應(yīng)低下,尤其嬰幼兒期,由于免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟,極易患呼吸道感染。

機(jī)體依賴病毒特異性及非特異性免疫應(yīng)答來抵御病毒的侵襲及清除病毒感染。通過特異性抗體中和游離病毒,激活補(bǔ)體系統(tǒng),溶解病毒感染細(xì)胞,誘生干擾素發(fā)揮更廣泛的抗病毒效應(yīng);誘導(dǎo)特異性CTL,殺傷病毒感染細(xì)胞,清除胞內(nèi)感染病毒[4]。

病毒感染后,先后產(chǎn)生免疫保護(hù)反應(yīng)和免疫病理反應(yīng)。免疫保護(hù)反應(yīng)通過Toll樣受體-13繼而產(chǎn)生NK細(xì)胞反應(yīng)、干擾素a和β、中和抗體和細(xì)胞毒性T細(xì)胞等,細(xì)胞毒性T細(xì)胞可抑制免疫病理反應(yīng)。免疫病理反應(yīng)會產(chǎn)生大量細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)和黏附分子等,使病情惡化。近年來有學(xué)者證明,患流感時,鼻腔分泌物中的中和抗體是分泌型IgA(sIgA),支氣管分泌物中的中和抗體是IgG,鼻分泌物中的sIgA對防止飛沫傳播感染并定位于上呼吸道的病毒起主要作用,血清和局部IgG抗體對防止流感病毒從上呼吸道直接傳播下呼吸道起主要作用[5]。

目前認(rèn)為閉塞性細(xì)支氣管炎(BO)病毒體的靶點(diǎn)為呼吸道纖毛細(xì)胞,由于免疫反應(yīng)介導(dǎo),上皮細(xì)胞在修復(fù)過程中發(fā)生炎癥反應(yīng)和纖維化,從而導(dǎo)致BO[6]。小兒BO通常只發(fā)于下呼吸道感染,病毒感染最多見。腺病毒是BO的主要病原[7]。一項(xiàng)對45例腺病毒肺炎患兒5年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn),存活的38例中18例(47.4%)發(fā)展為BO[8]。有資料表明,異?；蜻^強(qiáng)的宿主自身免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng),在重癥腺病毒性肺炎患兒發(fā)展成BO的過程中發(fā)揮了主要作用[9]。

近年研究證實(shí)肺炎支原體感染與體液免疫,細(xì)胞免疫均有關(guān)。存在著機(jī)體免疫逃逸,免疫調(diào)節(jié),免疫抑制,免疫蓄積等多種免疫作用。肺炎支原體感染血液系統(tǒng)損害機(jī)制可能涉及冷凝集引起的交叉反應(yīng),凝集素抗體激活補(bǔ)體直接針對細(xì)胞抗原而發(fā)生溶血。其溶血也有人認(rèn)為肺炎支原體感染使過氧化物產(chǎn)生增高,引起紅細(xì)胞膜變性,導(dǎo)致自身免疫性溶血性缺血[10]。因此臨床上近年來呼吸道肺炎支原體感染發(fā)生率也甚多。

3.2 免疫缺陷感染類型

3.2.1 體液免疫缺陷

3.2.1.1 低丙中球蛋白血癥 B細(xì)胞缺陷在嬰幼兒可發(fā)生無丙種球蛋白或低丙種球蛋白血癥。患兒缺乏B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞,結(jié)果導(dǎo)致所有各類Ig合成不足,對多種抗原不能產(chǎn)生抗體。病兒在出生后最初幾個月,因循環(huán)中還保持一定量的母體IgG,所以在臨床上往往沒有癥狀。一般在4～12個月發(fā)病,各種化膿性感染最為常見,包括肺炎、敗血癥、中耳炎、鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎、肺腫和腦膜炎。反復(fù)感染可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張[11]。

3.2.1.2 選擇性IgA缺乏癥 血清型IgA主要由腸細(xì)膜淋巴組織的漿細(xì)胞產(chǎn)生,多為單體,具有抗菌,抗毒,抗病毒作用。分泌型IgA(sIgA)由呼吸道、消化道、泌尿道等處黏膜固有層中漿細(xì)胞所產(chǎn)生。sIgA參與機(jī)體局部免疫,在呼吸道、消化道黏膜防御機(jī)制中發(fā)揮重要作用。幼兒易患呼吸道感染與sIgA合成降低有關(guān)[12]。選擇性IgA缺乏是常見的免疫缺陷病。其特點(diǎn)是其他免疫球蛋白含量正常,細(xì)胞免疫功能正?；虻拖?。最常見的表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)生呼吸道感染,有些病兒可表現(xiàn)為慢性支氣管炎和反復(fù)肺炎。

3.2.2 細(xì)胞免疫缺陷 主要為患兒T淋巴細(xì)胞發(fā)育障礙,在胚胎期,胸腺對于機(jī)體的免疫功能起著及其重要的作用。若胸腺發(fā)育不良,則來自骨髓的多能干細(xì)胞不能在胸腺內(nèi)分化為T淋巴細(xì)胞,使淋巴細(xì)胞數(shù)月內(nèi)減少,造成免疫缺陷,臨床上發(fā)生各種嚴(yán)重的病毒、霉菌、或細(xì)菌感染。

3.2.3 聯(lián)合免疫缺陷 該組疾病中,T和B細(xì)胞均有明顯缺陷。臨床表現(xiàn)為嬰兒期致死性感染,細(xì)胞免疫和抗體反應(yīng)均缺陷;外用淋巴細(xì)胞減少,尤以T細(xì)胞為主。T細(xì)胞缺陷,B細(xì)胞正常:以X-連鎖遺傳最常見,其病因?yàn)镮L-2,IL-4,IL-7,IL-9和IL-15的共有受體Y鏈基因突變所致。生后不久即發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌或病毒感染,多數(shù)病例于嬰兒期死亡。T和B細(xì)胞均缺如:均為常染色體隱形遺傳。RAG-1/-2缺陷:RAG-1或RAG-2基因突變,外周血T和B細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯下降,于嬰兒期發(fā)病。腺苷脫氨酶(ADA)缺陷:ADA基因突變時ADA的毒性中間代謝產(chǎn)物積累,抑制T、B細(xì)胞增殖和分化。多數(shù)病例早年發(fā)生感染,極少數(shù)輕癥在年長兒發(fā)病[1]。

免疫缺陷最常見的表現(xiàn)是感染,可為反復(fù)、嚴(yán)重、持久的感染。不常見和致病力低的細(xì)菌常為感染源。許多患兒需要持續(xù)使用抗菌藥物預(yù)防感染。T細(xì)胞缺陷和聯(lián)合免疫缺陷病發(fā)病于出生后不久,以抗體缺陷為主者,因存在母體抗體,在生后6～12個月才發(fā)生感染。感染的部位,以呼吸道感染最常見,如復(fù)發(fā)性或慢性中耳炎、鼻竇炎、結(jié)膜炎、支氣管炎或肺炎。感染病原體抗體缺陷易發(fā)生化膿性感染。T細(xì)胞缺陷則易發(fā)生病毒、結(jié)核桿菌和沙門菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體感染。此外也易于霉菌和原蟲感染[1]。感染過程常反復(fù)發(fā)作或遷延不愈,治療效果欠佳。

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