90例結腸損傷的一期手術治療

紀成武 陳增銀

90例結腸損傷的一期手術治療

紀成武 陳增銀

目的總結結腸損傷Ⅰ期手術治療的經驗。方法 回顧性分析90例結腸損傷Ⅰ期手術治療患者的臨床資料。結果90例中單純損傷76例，合并傷14例;79例行縫合修補術，11例行部分切除吻合術。術后Ⅰ期愈合90例，切口液化1例，無腸瘺、腹腔膿腫及瘺管形成。結論只要選擇合適的病例和手術方式，Ⅰ期手術治療結腸損傷是安全的。

結腸損傷;Ⅰ期手術;修補;切除;盲腸造瘺

結腸損傷是腹部外傷中較常見的損傷之一，占腹部損傷的10%～20%。由于解剖及生理學因素，結腸損傷的處理常較為困難，采取一期還是二期手術，仍然存在爭議。近年來，隨著外科技術的進步，使結腸損傷一期手術的適應證相對放寬。我院2000年1月至2009年12月共收治106例結腸損傷病例，對其中90例采取一期手術，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2009年12月所行一期手術治療結腸損傷共90例，其中男性61例，女性29例;年齡19～64歲，平均36歲。損傷部位：升結腸30例，結腸肝區(qū)2例，橫結腸25例，結腸脾區(qū)10例，降結腸20例，乙狀結腸7例。合并小腸、胃、肝、脾、膈肌及血氣胸等損傷14例，合并休克3例。損傷至手術時間：3～19 h，平均6 h。損傷程度：按Flint分級［1］將結腸損傷分為三級，Ⅰ級：損傷限于結腸，無休克，輕度腹腔污染;Ⅱ級：結腸貫通傷或撕裂傷，中度腹腔污染;Ⅲ級：嚴重組織缺損和血供喪失，重度腹腔污染，深度休克。本組Ⅰ級59例，Ⅱ級41例，無Ⅲ級病例。

1.2 手術方法 90例均采用一期手術，其中一期修補79例，一期病損腸管切除吻合11例。對損傷范圍在1/2腸管周徑之內者采用一期修補，對炎癥水腫嚴重且范圍廣、損傷范圍超過1/2腸管周徑或系膜側損傷有或疑有血運影響者采用一期腸管切除吻合，吻合方法均采用全層縫合加漿肌層包埋，注意保持吻合口無張力。對于結腸糞便多者，應用每500 ml生理鹽水加8萬U慶大霉素進行沖洗，直至沖洗液清亮，再用0.2%甲硝唑灌洗保留10～15 min，最后用生理鹽水沖洗腸道，目的是清潔腸道，并使結腸近端空虛，遠端通暢，對防止吻合口瘺有積極意義。術畢先用0.2%甲硝唑，后用溫生理鹽水約5000～10000 ml充分沖洗腹腔。置雙腔引流管于修補或吻合口旁，術后7～12 d拔除。

1.3 術后處理 禁飲食，持續(xù)胃腸減壓。根據病情輕重，術后給予5～10 d不等的全腸外營養(yǎng)。術后第2天查肝功及血常規(guī)，根據情況適當輸注血漿、人血白蛋白，必要時補充紅細胞。此外，合理應用抗菌素，保持腹部引流管通暢，必要時沖洗腹腔。

2 結果

本組90例患者，未發(fā)生1例腸瘺，全部治愈。1例切口脂肪液化，給予換藥處理后愈合。

3 討論

結腸損傷的處理原則與小腸不同，其特點為腸壁較薄，血運差，尤其直腸與乙狀結腸交界處更是如此，因此其組織愈合能力差，較之小腸更易出現腸瘺。另外，結腸內含有大量細菌，一旦破裂就會造成嚴重的腹腔污染，處理不及時可導致嚴重腹腔感染甚至污染。既往外科治療一般先采用腸造口術或腸外置術處理，待患者情況好轉后，再關閉瘺口。二次手術顯然會給患者精神、身體和經濟帶來極大的負擔。

自二戰(zhàn)以來，隨著廣譜抗生素的應用，以及全腸外營養(yǎng)技術的進步，結腸損傷的一期修復越來越為外科醫(yī)師所接受。有學者將一期手術和二期手術治療結腸損傷的病例進行了比較，結果一期手術的并發(fā)癥和病死率均較二期手術低，因此，只要病例選擇得當，一期手術是安全可靠的［2］。根據本組經驗，結合文獻報道，我們認為，選擇一期修復的指征包括：①失血不多，無休克出現，或雖有輕微休克經補液后很快緩解;②損傷輕者至手術時間少于10 h，損傷重者至手術時間少于6 h;③腹腔污染不重;④結腸損傷按Flint分級在Ⅱ級以內者;⑤無重大心血管或肺部疾病。

積極到位的術前準備也可增加一期修復的安全性，包括：1.積極糾正可能存在的休克。根據病理生理學研究，休克時為了維持生命器官的血液供應，人體循環(huán)系統(tǒng)內血液重新分布，皮膚、胃腸道血供明顯減少，因此，術前積極糾正休克可以改善胃腸道的灌注，減少缺血損傷的發(fā)生。2.術前半小時開始應用抗生素。由于結腸破裂后腸內容物溢入腹腔，可造成細菌繁殖甚至入血，術前預防性應用抗生素，可以使手術時血液中抗生素達到有效抗菌濃度，起到預防感染發(fā)生的目的。

術中的處理措施主要包括：①充分腹腔沖洗。將異物、細菌、壞死組織清除，減少殘留。我們一般選用溫生理鹽水5000～10000 ml沖洗，然后使用每1000 ml溫生理鹽水中添加16萬U慶大霉素和0.5%甲硝唑的沖洗液200 ml保留沖洗，最后再用溫生理鹽水沖凈。嚴格的腹腔沖洗可以減少腹腔污染，避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。②徹底清創(chuàng)。對結腸損傷部位進行徹底清創(chuàng)，清除失活、壞死腸管，以及附近壞死組織，③有效的術中腸道灌洗：結腸吻合口愈合不良的主要因素是由于吻合口上、下段結腸內干結糞便阻塞，腸內壓增高所致。對結腸內積糞積氣者予以腸道減壓，清除腸道內糞便，用生理鹽水行順行結腸灌洗，直至灌洗液清亮然后用甲硝唑灌洗，這樣既達到了有效的減壓，又能達到清潔腸道的目的損傷。④腸段的吻合方式采用傳統(tǒng)的全層縫合加漿肌層包埋，縫合間距約3 mm。注意保持溫和口無張力十分關鍵。⑤術畢常規(guī)放置雙腔引流管，必要時行術后沖洗引流，以保證腹腔內吻合口周圍清潔無污。

完善的術后管理同樣重要。①擴肛。術后擴肛是防止吻合口瘺的有效方法，它不僅能使結腸內容物順利的從肛管排出，降低腸管內壓力，而且減少腸內容物對吻合口的刺激，有利于結腸吻合口的愈合。②營養(yǎng)支持。術后規(guī)范的營養(yǎng)支持可以改善患者全身狀況，促進吻合口愈合。包括適當的熱量和營養(yǎng)，如糖、脂肪、蛋白質、維生素以及微量元素等。病情較輕、結腸破口較小的患者，于術后3～5 d可行胃腸內營養(yǎng)。而結腸破口較大或行切除吻合、較重的患者，行較長時間的胃腸外營養(yǎng)，一般在10～15 d以上。同時補充足量的液體，糾正水電解質紊亂，調節(jié)酸堿平衡紊亂。③合理應用抗菌素。④保持腹部引流管通暢，必要時沖洗腹腔，一般9～14 d拔管。⑤糾正貧血及低蛋白血癥。通過合理應用以上措施，患者一般可獲得良好恢復。

結腸損傷的處理原則已發(fā)生了很大改變，自1945年Imes提出對結腸損傷進行一期修補術以來，一期手術已被越來越多的外科醫(yī)生所接受。我們認為結腸損傷的部位及程度已不是一期手術的禁忌證范圍，關鍵是要爭取早期手術，一般認為結腸損傷Ⅰ～Ⅲ級可行單純修補術，Ⅳ～Ⅴ級行切除吻合術。腹膜炎和嚴重的腹腔污染曾被認為是一期手術的禁忌證。我們對于腸管水腫不明顯、全身中毒癥狀輕者，即使有腹膜炎，仍可行一期手術，局部結腸水腫嚴重的可行部分切除吻合，一期手術最重要的是確保吻合口兩端無張力和具有良好血供，且完善的術后管理也非常重要。只要選擇得當，處理完善，一期手術仍是結腸損傷的有效且經濟的治療方式。

［1］ Int LM，Vitale GC，Richardson JD，et al.The injured colon：relationships ofmanagementto complication.Ann Surg，1981，193：619.

［2］ 吳恒義，白濤，徐保國.結腸的一期處理.中華創(chuàng)傷雜志，1992，8(5)：296-297.

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