聶劍 黃文峰 淡定武 王小方

經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡治療術(shù)后膽道殘余結(jié)石

聶劍 黃文峰 淡定武 王小方

目的提高膽道術(shù)后殘余結(jié)石取凈率。方法 用纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道取膽道殘石。結(jié)果膽道殘石患者57例，取凈結(jié)石52例，取凈率為92%。結(jié)論纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道取石是治療膽道殘余結(jié)石操作簡單，用時短，損傷輕，患者痛苦少，可以避免再次或多次膽道手術(shù)。

纖維膽道鏡;T管竇道;膽道殘石

膽道結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石是導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)和再手術(shù)的主要原因，傳統(tǒng)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石殘石率為42.2%～92.3%［1-2］，術(shù)后經(jīng) T管竇道取石，結(jié)石取凈率在82% ～99%［2］。本科2004年11月至2009年11月，應(yīng)用纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道治療膽道術(shù)后殘石57例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例，男27例，女30例，年齡14～82歲，平均53歲。均為術(shù)后膽道殘余結(jié)石。其中“膽囊切除，膽總管切開取石T管引流術(shù)48例”，“單純膽總管切開取石T管引流術(shù)9例”，殘余結(jié)石分布：雙側(cè)肝管26例，左側(cè)肝管14例，右側(cè)肝管13例，單純膽總管結(jié)石4例，取石次數(shù)1-6次，本組其取石74次，平均1.3次。

1.2 方法 均在術(shù)后4周以后進行。拔除T管，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡(Olympus CLE-10型)，并通過灌注管道系統(tǒng)間斷滴入生理鹽水，依次窺視肝內(nèi)外膽管，在直視下取石，術(shù)后重放一橫臂剪成小芽狀的T管引流24～48 h。即可如造影仍有殘石可反復(fù)經(jīng)竇道取石，兩次間隔7 d以上。

2 結(jié)果

本組57例其行纖維膽道鏡取石74次，平均1.3次，平均取石時間60 min，52例取凈結(jié)石，取凈率(治愈率)92%(57/52)，術(shù)后1月結(jié)合B超或CT證實。術(shù)后并發(fā)癥：發(fā)熱(體溫37.5℃ ～38.5℃)5例(9%)，竇道穿孔0例(00%)，膽道出血1例(1.7%)，所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均保守治愈，失訪者3例。

3 討論

3.1 纖維膽道鏡取石適應(yīng)證及治療時機 ①適用于所有膽道結(jié)石術(shù)后留置T管引流者，取石治療多于術(shù)后4～6周以后開始，但對近期有嚴重心肺疾患或膽道內(nèi)感染明顯者慎用;②對老年人或體質(zhì)較差，伴有糖尿病，低蛋白血癥，膽總管直徑小于1.0 cm者，可適延長開始取石治療時間。

3.2 術(shù)中體會 直徑＞1 cm的結(jié)石，取石網(wǎng)套住較為容易，但取出較為困難，不可用暴力硬拉，以免膽道及竇道撕裂，可先將膽道鏡退出竇道，用擴宮器由小號至大號逐漸擴張竇道，再拉出取石網(wǎng)，通常能將結(jié)石拉出。若結(jié)石太大，取石網(wǎng)套不上，可用活檢鏡將結(jié)石咬碎，再套取。對于肝內(nèi)一些較大嵌頓性結(jié)石，實在不能套取切勿強行，可采用活檢鉗鑿孔，使膽汁進入襲孔內(nèi)浸泡結(jié)石，使之軟化裂開松動，3周后再取石。對肝內(nèi)膽管廣泛性殘石者，不強求一次取凈，可多處鉗碎，置管沖洗，套取，配合中藥排石等綜合性治療措施，也常能成功排凈結(jié)石。

Ⅲ級以上膽管結(jié)石，由于開口小，一般纖維膽道鏡難以進入。此時可將膽道鏡置其開口處，插入細塑料管加壓注水沖擊，再插入網(wǎng)籃反復(fù)進退撈取，亦易成功。肝內(nèi)膽管殘石合并膽管狹窄、常為膜狀狹窄，可采用活檢鉗反復(fù)咬取及用取石網(wǎng)反復(fù)進出拖拉，使狹窄段裂開，繼續(xù)向前推進膽道鏡通過狹窄段取石，往往能成功取出結(jié)石，并糾正膽管狹窄［3］。

3.3 T放置體會 如術(shù)中放置T管過細或位置不當(dāng)而導(dǎo)致竇道過細過長或與膽總管形成狹小的銳角，都會給取石帶來困難。作者多選用24號T管，使長臂與膽總管垂直，距腹壁最近處引出，使之盡量成為“粗、直、短”竇道［4］，有利于術(shù)后取石成功。

拔除T管前保留皮膚固定線，僅剪斷與T管相連的部份線，因此，需再次留置T管時僅用彎鉗經(jīng)固定線下另拉過一縫線，固定T管，不需麻醉縫線。

如竇道較小，可先用擴宮器順次擴張后，用18號或20號T管，使橫臂剪成銳形小芽狀，用直鉗夾住，擴張的竇道放置到膽總管內(nèi)，比直接剪除橫臂僅剪側(cè)孔留管效果更好。

3.4 并發(fā)癥的處理 本組發(fā)熱5例37.5℃ ～38.5℃，經(jīng)持續(xù)開放T管引流24～48 h，體溫自行消退，一般不需用抗生素。本組無竇道穿孔患者，但建議凡近期內(nèi)有長時間應(yīng)用激素的患者，最好延長經(jīng)T管竇道取石時間，待竇道纖維包裹較牢固再取石，時間以術(shù)后6周以上為佳。如出現(xiàn)該并發(fā)癥可放置一導(dǎo)尿管引流，加用抗生素，一周后拔管。膽道出血1例，出血量均少于200 ml，估計與拉石過程刮傷膽管壁有關(guān)，無需特殊處理。腹瀉8例，均發(fā)生有膽道鏡術(shù)后6 h內(nèi)，可能與過多生理鹽水入腸腔有關(guān)。超過2500 ml生理鹽水時，易致腹瀉，無需特殊處理。

［1］ 夏這芳，王敬三，宇才賢.肝內(nèi)膽管結(jié)石.中華外科雜志，1983，12：330-331.

［2］ 王或恩.肝內(nèi)膽石癥.中華外科雜志，1983，21：332-334.

［3］ 房淑彬，劉中金.纖維膽道鏡治療術(shù)后殘石264例體會.實用外科志，1993，13：108.

［4］ 張寶善.經(jīng)T管竇道應(yīng)用纖維膽道鏡治療術(shù)后殘余結(jié)石.中華志，1982，6：352.

337000 江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肝膽外科