楊玉春

1例胰腺炎患者的治療體會

楊玉春

目的通過密切觀察病情變化，體會對胰腺炎治療的重要性。方法 加強(qiáng)對腹痛性質(zhì)，胃腸道癥狀，黃疸，腹脹，發(fā)熱，腹膜刺激征等的觀察。結(jié)果減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論爭取最佳治療機(jī)會，降低死亡率。

胰腺炎;飲酒

急性胰腺炎為腹部外科常見病，近年來重型胰腺炎發(fā)病率逐漸增多，由于它對生理擾亂大，而且對各重要臟器損害明顯，故死亡率甚高。有時(shí)可引起驟然死亡，重型胰腺炎死亡率為20%，有并發(fā)癥者高達(dá)50%。重型胰腺炎(如出血壞死型)臨床醫(yī)生往往十分重視，但輕型胰腺炎(如水腫型)，亦不能忽視，它可以發(fā)展為重型胰腺炎。急性暴發(fā)性胰腺炎表現(xiàn)為發(fā)病后數(shù)日內(nèi)迅速發(fā)展為多器官功能衰竭，很多病例在72 h內(nèi)死亡［1］，病死率極高，可嘗試手術(shù)治療減壓引流，或許能增加生存的希望。

1 急性胰腺炎發(fā)病的主要因素

1.1 梗阻因素 膽道有結(jié)石而未造成壺腹部梗阻又未引起膽液高壓流入胰管，則不應(yīng)謂之膽源性急性胰脾炎。

1.2 酒精因素 長期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎，在西方是常見的現(xiàn)象，占70%，酒精性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制，長期飲酒則胰管內(nèi)蛋白質(zhì)分泌增多，而形成的“蛋白栓”造成胰腺管梗阻，在此基礎(chǔ)上當(dāng)某次大量飲酒促進(jìn)胰酶的大量分泌，致使胰腺管內(nèi)壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進(jìn)入腺泡之間的間質(zhì)而促發(fā)急性胰腺炎。

2 急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理

2.1 胰酶對胰腺的自我消化 胰腺含有非常豐富的消化酶：蛋白酶，脂肪酶，淀粉酶等;胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶，核蛋白酶等，正常情況下除脂肪酶，淀粉酶，核蛋白酶是以活性型存在外。其他的均是以非活性狀態(tài)存在，在病理情況下，這些酶在胰腺導(dǎo)管及細(xì)胞內(nèi)被活化后即可引起胰腺炎的發(fā)生。

2.2 胰腺血循環(huán)障礙 在胰腺炎時(shí)，胰腺的血流量反而減少，這一點(diǎn)與其他組織是迥然不同，而且胰腺組織對血流量的改變亦很敏感，在急性重型胰腺炎(急性出血性胰腺炎)胰腺血流量有明顯減少，在急性水腫型胰腺炎時(shí)，由于胰腺組織進(jìn)行性缺血，若不予解除，則因進(jìn)行性缺血而致急性出血性胰腺炎。其原因是胰腺腺泡之間的血管栓塞以至梗阻，則胰腺缺血而發(fā)生壞死并且病變進(jìn)行性加重，胰腺血循環(huán)障礙另一因素是由于炎癥刺激毛細(xì)血管，特別是微小的靜脈被栓塞進(jìn)一步引起回流發(fā)生障礙，這是病變加重和又一原因，據(jù)研究，酒精性胰腺炎的發(fā)病，血液循環(huán)障礙起著主要作用。

3 病例分析

3.1 臨床表現(xiàn) 例：患者某，患者自訴長期飲酒，一日前大量飲酒后自覺上腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴惡心未吐，自服胃藥后癥狀無好轉(zhuǎn)，2 h前自覺上腹部疼痛加劇，難以忍受，疼痛向腰部放散，在個(gè)體診所肌內(nèi)注射杜冷丁50 mg后癥狀略好轉(zhuǎn)。來我院就診，經(jīng)檢查以“急性胰腺炎”收入院，發(fā)病后無發(fā)熱，未進(jìn)食，查體全腹壓痛，反跳痛及肌緊張以上腹部為重。門診輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞11.5×109/L，中性0.87，淋巴0.13，血淀粉酶618.9單位/dl，尿淀粉酶1256.5單位/dl。

3.2 治療及護(hù)理 入院后行剖腹探查，術(shù)中行胰被膜切開引流術(shù)。術(shù)后給予抗炎及抑制胰腺分泌，常規(guī)補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣治療。

3.2.1 術(shù)后第2日10時(shí)訴雙手及面部麻木，靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 ml后癥狀緩解，20時(shí)訴雙手及口周麻木，雙手抽搐，考慮為低鈣所致給予靜脈推注10%葡萄糖酸鈣1 g，臨時(shí)給5%碳酸氫鈉250 ml，23時(shí)訴雙手抽搐麻木，給予靜脈注射10%葡萄糖酸鈣1 g后癥狀緩解，下重癥報(bào)告，密切觀察病情變化。

3.2.2 術(shù)后第3日訴雙手抽搐，臨時(shí)補(bǔ)鉀1 g，同時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣2g，補(bǔ)5%碳酸氫鈉250 ml，癥狀緩解。術(shù)后第4日訴雙手及口周麻木靜脈注射10%葡萄糖酸鈣2g后癥狀緩解。

3.2.3 術(shù)后第5日，心電圖中ST-T異常，考慮為低血鉀所致，臨時(shí)補(bǔ)鈣1g補(bǔ)鉀1g，經(jīng)胃管注慶大霉素16萬單位，氯化鉀1g，輸全血200 ml，以補(bǔ)充血漿蛋白。術(shù)后第6日急檢鉀離子2.59 mmol/L，鈣離子1.71 mmol/L，尿素氮5.1 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力29.4 mmol/L，給予10%葡萄糖酸鈣1 g每6小時(shí)一次靜脈注射，經(jīng)胃管一日三次注入鉀1 g，鈣1 g，臨時(shí)補(bǔ)鉀2 g，補(bǔ)5%碳酸氫鈉250 ml，輸全血200 ml。經(jīng)全力救治，患者56 d后病情治愈出院。

急性胰腺炎的治療迄今仍是一個(gè)難題，首先是對治療方式的選擇，非手術(shù)治療抑或手術(shù)治療。非手術(shù)治療怎樣才能做到合理補(bǔ)充血容量，減少并發(fā)癥等，手術(shù)治療時(shí)機(jī)怎樣掌握，手術(shù)怎樣實(shí)施方為合理。急性水腫型胰腺炎以姑息治療為主，而出血壞死型胰腺炎應(yīng)根據(jù)情況予以治療。前者在急性胰腺炎中占80% ～90%，后者約占10% ～20%。但急性水腫性胰腺炎與出血壞死性胰腺炎之間的界限是不能迥然分開的，急性水腫性胰腺炎可以轉(zhuǎn)化為急性出血壞死性胰腺炎。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有10%左右可以轉(zhuǎn)化。通過對該例患者的救治，嚴(yán)密觀察病情變化是極其重要的，為搶救生命贏得時(shí)間。

［1］ 黎介壽，李維勤.重癥急性胰腺炎手術(shù)指征和時(shí)機(jī)的再認(rèn)識 中國實(shí)用外科雜志，1005-2208(2003)09-0513-02.

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