楊紅江，周曉鋒，嚴富國，王先鋒

(浙江省新昌縣人民醫(yī)院普外科，浙江 紹興 312500)

脾破裂是最常見的腹部損傷之一。目前，外傷性脾破裂行脾切除仍多采用剖腹手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡脾切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、生理功能干擾輕、術(shù)后恢復時間和住院時間短等優(yōu)點，已成為腹部外科的常用方法，但手術(shù)中容易出血，多需輸血補充血容量。這不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，也增加了丙型病毒性肝炎、人類獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等疾病傳染的風險。微孔多聚糖止血球(microporous polysaccharide hemospheres)是一種來源于純化馬鈴薯淀粉的止血裝置，具有良好的生物安全性，對軟組織創(chuàng)面出血有即刻止血作用[1-2]。2008年8月至2010年12月，我院采用腹腔鏡脾切除術(shù)聯(lián)合微孔多聚糖止血球治療外傷性脾破裂患者25例，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月至2010年12月我院收治的外傷性脾破裂患者25例，其中男20例，女5例;年齡13～65歲，平均41歲;車禍傷18例，高處墜落傷5例，刀刺傷2例，合并肋骨骨折6例;均有上腹部疼痛和腹部壓痛;術(shù)前血流動力學均穩(wěn)定，血壓正常;腹腔穿刺均抽到不凝血;術(shù)前B超和CT檢查均提示“脾破裂、腹腔積液”;術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血300～1 200 mL，平均600 mL。

1.2 手術(shù)方法

建立快速靜脈通道，補液增加血容量，急診行腹腔鏡脾切除術(shù);全部患者均采用氣管插管全身麻醉，胃腸減壓，頭高位，左腰背部墊沙袋30度斜臥;主刀和持鏡者站于患者右側(cè)，一助站于患者左側(cè)。先在患者臍下緣作長約10 mm的腹腔鏡孔，建立氣腹，腹壓維持13 mm Hg;分別于劍突下和左腋前線肋下緣作5 mm的輔助操作孔，左鎖骨中線平臍作12 mm的主操作孔。用30度腹腔鏡行常規(guī)腹腔探查，吸盡腹腔內(nèi)積血，以吸引器托起脾下極，應(yīng)用超聲刀離斷脾結(jié)腸韌帶，同法逐步向上方游離，依次處理脾腎韌帶和脾胃韌帶。在直視下解剖出脾動靜脈的二級血管分支，分別上血管夾后超聲刀切斷，較細的分支可直接用超聲刀凝閉切斷，切除脾臟[3]。分離過程中應(yīng)采用由淺入深、從下而上的方法妥善處理，若出現(xiàn)出血點，先用紗布或吸引器將手術(shù)創(chuàng)面積血盡量清除干凈，暴露出血點，將微孔多聚糖止血球(商品名阿里斯泰止血粉，美國Medafor公司)直接噴灑到出血部位，迅速用干紗布或明膠海綿輕壓創(chuàng)面，持續(xù)2～3 min后，用生理鹽水浸透，輕輕揭開以避免出血。然后將脾臟推入盆腔，徹底沖洗脾窩并嚴密止血，將脾臟裝入標本袋粉碎后由擴大的主操作孔取出。仔細檢查有無活動性出血以及副損傷，脾窩放置硅膠引流管，關(guān)閉切口和戳孔，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

25例患者中，1例因脾門裂傷出血迅速中轉(zhuǎn)開腹，1例因合并小腸廣泛挫裂傷中轉(zhuǎn)開腹，其余均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無術(shù)后死亡、術(shù)后出血、胰漏、其他臟器損傷漏診等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后即拔除胃管;手術(shù)時間75～205 min，平均105 min;術(shù)中失血100～600 mL，平均250 mL;術(shù)后1～2 d下地行走;禁食時間平均2 d，住院時間平均11 d，取出標本切口3～5 cm。

3 討論

與傳統(tǒng)開放脾切除術(shù)相比，腹腔鏡脾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，因而日益受到重視，但適應(yīng)證相對于后者局限性更大，手術(shù)時間較后者稍長，兩種術(shù)式臨床療效相近。腹腔鏡脾切除術(shù)治療脾破裂，要求患者入院時生命體征相對穩(wěn)定，無嚴重低血壓，無其他器官和系統(tǒng)的嚴重合并癥，無嚴重的胸部外傷(多發(fā)肋骨骨折、血氣胸)和脊柱骨盆四肢骨折，不影響術(shù)中體位的選擇和變換[4-6]?；颊唧w位選擇頭高位，左腰背部墊沙袋成30度斜臥，術(shù)中脾胃韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶和脾門的暴露較為滿意，容易行腹腔其他臟器檢查。各操作孔選擇，宜在臍下緣作長約10 mm的腹腔鏡孔，劍突下和左腋前線肋下緣作5 mm的輔助操作孔，左鎖骨中線平臍作12 mm的主操作孔，便于術(shù)中脾周各韌帶和脾蒂的顯露以及術(shù)中其他臟器的探查、聯(lián)合手術(shù)。脾周韌帶的游離采用吸引器于脾下極拔托脾臟，超聲刀靠近脾臟離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾胃韌帶和胃短血管。該手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于脾蒂的處理，若處理不善，造成術(shù)中大出血，是腹腔鏡脾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹最常見的原因之一。筆者利用超聲刀分離脾蒂周圍疏松組織，直視下解剖出脾動靜脈的二級血管分支，分別上血管夾后并用超聲刀切斷，較細的分支可直接用超聲刀凝閉切斷。分離脾蒂血管時要小心、輕柔，沿脾葉血管間分離，以免撕破血管導致出血，影響術(shù)野，從而中轉(zhuǎn)開腹。二級脾蒂離斷術(shù)的采用減少了胰尾和胃腸道等的損傷，從而大大減少了術(shù)后胰腺炎、胰瘺、脾熱以及胃腸道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。氣腹機的選擇宜用40 L/min大流量氣腹機，便于術(shù)中持續(xù)吸引而不影響手術(shù)視野，也是手術(shù)順利完成的重要因素。

微孔多聚糖止血球來源于純化的馬鈴薯淀粉，不含有動物或人的血液成分，為非生物活性顆粒。其作用機理為:首先是快速的血液脫水化，隨后顆粒的分子篩網(wǎng)作用使血液的有形成分(血小板、紅細胞、凝血酶和纖維蛋白)在顆粒周圍形成高濃度聚集，聚集的血清蛋白和細胞成分成為黏性凝膠，從而達到即刻止血作用;血液凝結(jié)后正常血小板功能激活，纖維蛋白沉積形成凝塊，進一步阻止了出血。本品應(yīng)用于人體10 d左右即可被機體分解成小的水溶性片段，從尿液中排出或者被淀粉酶分解成麥芽糖和葡萄糖完全被人體吸收，對人體無危害。微孔多聚糖止血球通過分子篩網(wǎng)作用使血液成分(纖維蛋白和血小板)聚集，有利于血栓的形成，可迅速止血。

腹腔鏡脾切除術(shù)聯(lián)合微孔多聚糖止血球治療脾破裂，可避免因手術(shù)引起的小血管出血帶來的麻煩。在腹腔鏡手術(shù)下使用微孔多聚糖止血球止血，簡單、方便、有效、安全，不但創(chuàng)傷小，而且有良好的止血作用，大大節(jié)約了手術(shù)時間，是完全可行的。

[1]Murat FJ，Ereth MH，Dong Y，et al.Evaluation of microporous polysaccharidehemospheres as a novelhemostatic agent in open partial nephrectomy:favorable experimental results in the porcine model[J].J Urol，2004，172(3):1 119-1 122.

[2]Tan SR，Tope WD.Effectiveness of microporous polysaccharide hemospheresforachieving hemostasisin mohsmicrographic surgery[J].Dermatol Surg，2004，30(6):908-914.

[3]彭淑牖，彭承宏，陳 力，等.避免損傷胰尾的巨脾切除術(shù)二級脾蒂離斷法[J].中國實用外科雜志，1999，19(12):758-761.

[4]朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學[M].濟南:山東科學技術(shù)出版社，2001:317-326.

[5]李宏為，鄭民華，李健文.微創(chuàng)傷外科臨床新技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:119-128.

[6]祝智軍，李大偉，鄭蓉蓉，等.手助腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(10):583-584.