吳志生 于 凱

福建泉州市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 泉州 362000

缺氧后肌陣攣（posthypoxic myoclonus,PHM）是由各種原因?qū)е碌牡脱跏录l(fā)生后出現(xiàn)的一種非進(jìn)行性腦病。臨床主要表現(xiàn)為面部、肢體和軀干短暫而快速的抽動(dòng)。腦電圖顯示無癲活動(dòng)。肌電圖可見受累肌肉十分短暫的爆發(fā)性肌電活動(dòng)。1963年Lance和Adam s首先描述了4例心肺復(fù)蘇術(shù)后患者出現(xiàn)動(dòng)作性、意向性陣攣,隨時(shí)間延長(zhǎng),癥狀逐漸減輕,但容易被肌肉的牽張誘發(fā),同時(shí)伴有其他的神經(jīng)功能缺損[1]。現(xiàn)就2例PHM患者的臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

例1,女性,30歲,因“停經(jīng) 38+1周,要求入院待產(chǎn)”入院。7 a前體檢行心臟彩超示“風(fēng)濕性心瓣膜病——二尖瓣狹窄（輕度）、二尖瓣關(guān)閉不全（中度）、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（中度）”。于2008-03-27全麻下行改良式剖宮術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺、不能平臥、肢體抽搐,考慮“心力衰竭”,予以強(qiáng)心、利尿搶救,病情無改善,并出現(xiàn)自主呼吸停止,心率減慢,血壓未測(cè)及。經(jīng)予以心肺復(fù)蘇術(shù)、機(jī)械通氣輔助呼吸等搶救后自主呼吸恢復(fù),繼續(xù)予脫水降顱壓、糾正心衰、保護(hù)腎功能、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)、清除自由基等治療,患者仍神志不清,考慮“缺血缺氧性腦病”轉(zhuǎn)入我科。檢查：神志呈淺昏迷狀態(tài),雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射存在,雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱。四肢肌張力稍增高,肌力檢查不合作,雙側(cè)腱反射（+）,左側(cè)巴賓斯基征、查多克征陽性,腦膜刺激征陰性。腦M RI檢查示雙側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)見片狀異常信號(hào),T1W I呈等信號(hào),T2W I、FLA IR、DW I呈高信號(hào),符合缺血缺氧性腦病改變。病程1個(gè)月患者出現(xiàn)四肢陣發(fā)性短暫性肌肉收縮,聲、光等刺激可誘發(fā),多于20次/d,睡眠時(shí)消失。動(dòng)態(tài)腦電圖檢查示無癲樣活動(dòng)。考慮“缺氧后肌陣攣”,予以“德巴金、拉莫三嗪”口服抗癲及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù),改善腦循環(huán),清除自由基治療,患者肢體抽搐逐漸好轉(zhuǎn),但仍處于睜眼昏迷狀態(tài),轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療。

例2,女性,29歲,因“視力下降、精神異常 2周”于 2008-11-07入住我科?；颊哂?008-09-19曾行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后43 d因陰道大出血入住我院行“剖腹探查術(shù)”。術(shù)中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。經(jīng)心肺復(fù)蘇等搶救后心跳、呼吸恢復(fù)。術(shù)后第4天出現(xiàn)雙眼視力下降、精神行為異常,腦M RI檢查示雙側(cè)枕葉皮層腫脹,可見對(duì)稱性稍長(zhǎng) T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào),FLAIR序列呈稍高信號(hào),DW I序列呈高信號(hào)（ADC圖呈低信號(hào)）,雙側(cè)豆?fàn)詈思拔矤詈丝梢妼?duì)稱性稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào),DW I序列略呈稍高信號(hào),ADC圖呈等信號(hào)?？紤]“缺血缺氧性腦病”轉(zhuǎn)入我科。檢查：生命征平穩(wěn),神志呈朦朧狀態(tài),雙側(cè)瞳孔等大等圓,雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱。雙上肢肌張力增高,雙下肢肌張力下降,肌力檢查不合作,雙下肢下墜試驗(yàn)陽性。雙上肢腱反射（+++）,雙下肢腱反射（++）,雙側(cè)巴賓斯基征可疑陽性,腦膜刺激征陰性。病后17 d患者出現(xiàn)反復(fù)四肢陣發(fā)性短促同步性抽動(dòng),每次持續(xù)約10 s,多于10次/d,睡眠時(shí)消失。腦電圖檢查示廣泛性輕度異常?？紤]“缺血缺氧性腦病并發(fā)缺氧性肌陣攣”。予“咪達(dá)唑侖、丙戊酸鈉”控制抽搐及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)代謝支持、康復(fù)鍛煉等治療1個(gè)月后病情改善,肢體肌陣攣發(fā)作次數(shù)較前減少,但仍持續(xù)存在,腦M RI復(fù)查示與舊片比較,雙側(cè)豆?fàn)詈恕⑽矤詈思半p側(cè)枕葉皮層短T1信號(hào)影較前吸收,雙側(cè)枕葉皮層病變范圍較前縮小。加予“左乙拉西坦”口服,隨訪半年肌陣攣次數(shù)明顯減少。

2 討論

缺血缺氧性腦病是一種由于各種缺血缺氧事件造成的腦功能損傷。缺氧不完全時(shí),體內(nèi)器官間血液分流,以保證腦組織的供血量；如果缺氧繼續(xù)存在,則出現(xiàn)第二次血流重新分布,即供應(yīng)大腦半球的血流減少,以保證丘腦、腦干、小腦的血流灌注,此時(shí)大腦皮質(zhì)矢狀旁區(qū)和皮質(zhì)下白質(zhì)（大腦前、中、后動(dòng)脈灌注的交界區(qū)）最易受損。2例患者腦 MRI檢查均顯示低灌注,大腦皮層腫脹、腦白質(zhì)變性等缺氧性腦病特征,支持缺氧性腦病診斷。各種原因?qū)е碌哪X缺氧均可發(fā)生PHM,如窒息、麻醉意外、自縊、溺水、哮喘等引起的呼吸功能衰竭；心肌梗死、心源性休克等心血管疾病造成的循環(huán)衰竭；腦血管意外、腦外傷等導(dǎo)致的腦功能損傷。隨著醫(yī)療水平的提高,越來越多的患者從低氧事件中生存下來,其中部分患者基本恢復(fù)正常,部分患者或多或少或輕或重地遺留神經(jīng)功能障礙,PHM是其中常見的一個(gè)。PHM起源分為皮質(zhì)源性和皮質(zhì)下源性。就同一病人來說,可能是皮質(zhì)源性,亦可能是皮質(zhì)下源性,或兩者兼而有之。大腦皮質(zhì)抑制功能障礙,皮質(zhì)下釋放增強(qiáng)時(shí),肌陣攣就會(huì)發(fā)生。大腦皮質(zhì)廣泛性功能障礙,皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（腦干）繼發(fā)性損害時(shí),肌陣攣亦可能發(fā)生。Frucht利用 SPM、PET和 M RI對(duì)7例PHM患者的腦代謝與正常對(duì)照組進(jìn)行比較性研究,發(fā)現(xiàn)背側(cè)丘腦腹外側(cè)核、中腦、腦橋被蓋部的葡萄糖代謝率明顯高于對(duì)照組。另外,雙側(cè)顳葉中部的代謝率也有增高,Frucht推測(cè)與運(yùn)動(dòng)障礙無關(guān),而是低氧造成的腦內(nèi)易損傷區(qū)域損傷后的繼發(fā)效應(yīng)[2]。有人建議,對(duì)嚴(yán)重肌陣攣或藥物治療無效病人可根據(jù)上述定位研究試行深部腦刺激術(shù)或丘腦毀損術(shù)。PHM以發(fā)生時(shí)間為根據(jù)分類,在大腦缺氧后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的為急性缺氧后肌陣攣,表現(xiàn)為短暫而快速的面部、肢體和軀干抽動(dòng)。于低氧事件后幾天或幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生的為慢性缺氧后肌陣攣,又稱為L(zhǎng)ance-Adams綜合征。PHM的誘發(fā)因素與刺激有關(guān),尤其強(qiáng)烈的聲音、光亮刺激和精神情感活動(dòng)增多。Zivkovic曾報(bào)道,在特定區(qū)域刺激可誘發(fā)肌陣攣,如刺激患者三叉神經(jīng)支配區(qū)域時(shí)誘發(fā),而刺激其他區(qū)域時(shí)不能誘發(fā)。有時(shí)使用控制肌陣攣的藥物（如卡馬西平、苯妥英鈉等）反而觸發(fā)肌陣攣發(fā)作,但機(jī)制不清[3]。PHM神經(jīng)電生理改變提示病變部位與病變程度。肌電圖可記錄到受累肌肉暴發(fā)性的、十分短暫的肌電活動(dòng),視覺誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位可記錄到波幅明顯升高。腦電圖無陣發(fā)性不規(guī)則棘慢波記錄,但α波昏迷模式時(shí),提示皮層廣泛嚴(yán)重?fù)p傷,臨床表現(xiàn)為聲音、輕撫或牽張肌肉可誘發(fā)發(fā)作的肌陣攣性癲持續(xù)狀態(tài),此時(shí)標(biāo)志著預(yù)后不良。PHM的藥物治療的理論基礎(chǔ)為神經(jīng)遞質(zhì)。

近年來,這一領(lǐng)域的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究十分活躍,主要集中于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-H T）和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸。Pappert等對(duì)作用于5-HT的藥物進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)只有作用于5-HT1和5-H T2亞型的拮抗劑能有效地抑制肌陣攣發(fā)作,療效與藥物劑量有關(guān)[4]。但Kanthasamy的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)色氨酸能激動(dòng)劑（如5-羥色胺酸）能有效地減輕肌陣攣的癥狀[5]。Gimenez-Roldan的臨床研究與 Kanthasamy的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)不同,發(fā)現(xiàn)色氨酸能激動(dòng)劑可加重部分患者缺氧后肌陣攣,而5-H T受體拮抗劑美西麥角可明顯地減輕缺氧后肌陣攣[6]。有學(xué)者做了病理學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)Lance-Adams綜合征患者腦內(nèi)5-H T能細(xì)胞數(shù)并未減少,由此推測(cè)僅僅是神經(jīng)遞質(zhì)異常,從而解釋了5-H T受體拮抗劑減輕癥狀而激動(dòng)劑加重癥狀的臨床現(xiàn)象。而Kompoliti的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基于女性缺氧后肌陣攣發(fā)生率高于男性的臨床現(xiàn)象,發(fā)現(xiàn)雌激素能夠使5-HT受體的數(shù)量增多,從而使癥狀加重[7]。谷氨酸可介導(dǎo)神經(jīng)元過度興奮,造成了神經(jīng)元損傷,并在以后的神經(jīng)功能障礙中起重要作用。已有實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示谷氨酸在缺氧后肌陣攣中發(fā)揮重要作用,神經(jīng)元過度興奮是其發(fā)病的重要原因之一。Kanthasamy對(duì)缺氧后肌陣攣的動(dòng)物模型進(jìn)行了拉莫三嗪（lamotrigine）藥學(xué)實(shí)驗(yàn)。拉莫三嗪是一種苯三嗪衍生物,它可抑制藜蘆堿誘導(dǎo)的谷氨酸和天冬氨酸釋放,藜蘆堿可以使突觸前鈉通道開放,從而選擇性作用于Ⅱa型鈉通道而產(chǎn)生抗癲作用[8]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明拉莫三嗪顯著減輕海馬和小腦半球的神經(jīng)元變性,而且對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有明顯的保護(hù)作用,其治療時(shí)間窗為缺氧后8 h內(nèi),能夠減輕聽源性癲和缺氧后肌陣攣[9]。Anumantha的藥物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ捅砻?力如太（riluzole）與對(duì)照組相比能夠明顯減少肌陣攣分?jǐn)?shù)。力如太通過干擾靶分子而阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)谷氨酸能神經(jīng)傳遞,其作用機(jī)制：直接非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯氨基酸受體；使電壓依賴性鈉離子通道失活；抑制谷氨酸釋放；激活G-蛋白信號(hào)傳導(dǎo)路徑[10]。另K rauss等報(bào)道用左乙拉西坦（levetiracetam）治愈了3例患者。左乙拉西坦是美國(guó)1999年上市的一種新型的抗癲藥物,化學(xué)結(jié)構(gòu)與吡拉西坦（piracetam）相似,是γ-氨基丁酸的衍生物,但其具體作用機(jī)制不清[11]。目前PHM的國(guó)外研究大多停留于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究水平,隨著醫(yī)療技術(shù)和藥物研究的進(jìn)展,對(duì)PHM的認(rèn)識(shí)會(huì)越來越深入,對(duì)其治療的辦法會(huì)越來越多。PHM的預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)患者通常伴有神經(jīng)功能缺損,如不同程度的肌無力、肢體和軀體的共濟(jì)失調(diào)。Werhahn等隨訪了14例缺氧后肌陣攣患者的預(yù)后,調(diào)查時(shí)距低氧事件發(fā)生平均 2.5 a（2～105個(gè)月）,此后又隨訪了3.7 a（7～84個(gè)月）。其中13例患者缺氧后肌陣攣和運(yùn)動(dòng)功能障礙隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而減輕,但7例患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[12]。

2例患者有明確的呼吸停止及心跳驟?；驕p慢,經(jīng)心肺復(fù)蘇術(shù)后,呼吸、心跳恢復(fù),但出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神異常、視力下降,影像學(xué)顯示腦皮層腫脹、腦白質(zhì)變性等缺氧性腦病特征。病程中出現(xiàn)了典型的缺氧后肌陣攣癥狀,聲音、光線刺激抽搐活動(dòng)增多。腦電圖檢查均未發(fā)現(xiàn)癲樣活動(dòng),但可見抽動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的肌電偽差,根據(jù)臨床表現(xiàn)和電生理檢查支持缺氧后肌陣攣診斷。但應(yīng)注意缺氧性腦病早期即可發(fā)生缺氧后肌陣攣,又可發(fā)生肌陣攣癲,二者臨床表現(xiàn)相似,但治療又有所不同。兩者肌電圖均可見累及肌肉的十分短暫的暴發(fā)性肌電活動(dòng)。PHM的腦電圖無癲活動(dòng),肌陣攣癲腦電圖表現(xiàn)為短時(shí)的暴發(fā)性多棘慢波或不規(guī)則棘慢波、背景腦波的節(jié)律多為異常。例2予以丙戊酸鈉、力月西等抗癲藥物治療后肌陣攣改善不理想,因此目前常規(guī)抗癲藥物療效并不肯定。相關(guān)藥物尚停留于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。例2使用拉莫三嗪等藥物治療肌陣攣得到控制,因此雖然拉莫三嗪、力如太、左乙拉西坦等藥物并未取得足夠的臨床證據(jù),但仍建議可試用于臨床。

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