金林峰,徐躍根,楊東方

后路短節(jié)段椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折是常用的手術(shù)方法,但存在術(shù)后傷椎椎體高度恢復不良、矯正丟失、內(nèi)固定器械松動斷裂等一系列問題。我院自2006年9月—2008年6月,使用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定即三椎六釘法治療28例,取得良好效果。

1 臨床資料

本組28例,男17例,女11例；年齡22～55歲,平均36歲。高處墜落傷12例,交通事故9例,重物砸傷7例。脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級,C級4例,D級8例,E級 16例。X 線檢查,Cobb角 21°～36°,平均27.6°。

2 治療方法

全身麻醉。俯臥位,后正中切口,先行傷椎上下椎植入椎弓根螺釘,傷椎骨折部分位于傷椎上方者,傷椎椎弓根螺釘斜向下方。傷椎骨折部分位于傷椎下方者,則傷椎椎弓根螺釘斜向上方。將傷椎椎弓根螺釘固定在連接棒,將上位椎體與傷椎螺釘適當撐開,恢復椎體高度,糾正后凸。無神經(jīng)損傷者,取自體髂骨或人工骨植于關節(jié)突關節(jié)及橫突間;有神經(jīng)損傷者,行椎板切除減壓,將減壓后碎骨塊及自體髂骨植入橫突間及小關節(jié)間。

3 結(jié)果

本組28例均得到隨訪,隨訪時間6個月～3年,平均14個月。無切口感染、神經(jīng)功能損傷加重發(fā)生,無斷釘。Cobb角恢復到平均5.2°。脊髓功能Frankel分級較術(shù)前明顯改善。術(shù)前C級4例,恢復到D級1例;術(shù)前D級8例均恢復到E級。

4 討論

由于二椎四釘固定是利用相鄰椎體跨椎體間關節(jié)后路撐開復位及固定,前提條件是傷椎與相鄰椎體相連的前、后縱韌帶和纖維環(huán)大部分完整,才能在縱向撐開時對傷椎產(chǎn)生拉力。當椎體發(fā)生爆裂性骨折后,其上位相鄰椎間盤會有嚴重損傷,并有一部分纖維環(huán)從傷椎剝脫,影響復位,對傷椎高度的恢復不理想。同時由于平行四邊形效應,對傷椎穩(wěn)定性控制不理想,易發(fā)生側(cè)向不穩(wěn)。

李晶等[1]報道,在骨折椎及上位椎體之間韌帶損傷,若骨折椎與下位椎體之間韌帶連接完整,可在骨折椎上植入椎弓根螺釘,建立一個支點,在骨折椎與上位椎體之間縱向撐開,通過牽拉椎間盤使壓縮椎體高度恢復。Dick等[2]報告,在牛腰椎模型上行六釘固定和四釘固定生物力學實驗比較,發(fā)現(xiàn)六釘固定具有明顯的優(yōu)勢,軸向承載能力增加160%,抗屈能力增加48%,抗扭轉(zhuǎn)能力增加38%。袁強等[3]對脊柱結(jié)構(gòu)生物力學實驗分析表明,傳統(tǒng)四釘固定時,脊柱不傳遞彎矩,全部彎矩由內(nèi)固定承擔;而傷椎置釘后,其上下位螺釘所受的彎矩是四釘固定的50%～70%,34%～44%的彎矩通過脊柱傳遞,提示骨折椎置入螺釘可顯著改善螺釘?shù)膽Ψ植?減少螺釘負荷。

生物力學實驗表明,椎弓根提供至少60%的拔出力強度及80%的軸向剛度,而椎體松質(zhì)骨僅提供15%～20%的拔出力強度。由此可見，椎弓根對螺釘?shù)陌殉制鹬饕饔?只要椎弓根完整,傷椎椎弓根螺釘就能產(chǎn)生生物力學穩(wěn)定性。通常大部分胸腰段椎體骨折,傷椎中下部分相對完整,而傷椎椎弓根螺釘長度相對較短,只要置入螺釘?shù)尼數(shù)乐車琴|(zhì)完整,就能對置入螺釘提供足夠的牽引強度。

經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定是安全的,可以有效地避免以往“四釘”固定中出現(xiàn)的傷椎高度恢復不佳,平行四邊形效應所致的側(cè)向不穩(wěn)，可增加脊柱穩(wěn)定性,減少內(nèi)固定斷裂、松動風險。

[1]李晶，呂國華，王冰.胸腰椎骨折脫位傷椎固定的可行性研究［J］.中華骨科雜志，2005，25（5）:293.

[2]Dick JC,Jones MP,Zdeblick TA,et al.A biomechanical compari?son evaluating the use of intermediate screws and cross-linkage in lumbar pedicle fixation［J］.Spinal Disord.1994,7（5）:402.

[3]袁強，田偉，張貴林,等.骨折椎垂直應力螺釘在胸腰椎骨折中的應用［J］.中華骨科雜志，2006，26（4）:217.