崔志剛，段巨濤，丁衛(wèi)鋒，王 遙，孔 棣

患者女性，47歲。因間斷右上腹脹滿不適1個(gè)月于2009年12月2日入院。查體：皮膚、鞏膜無(wú)黃染，全腹軟，未觸及腫塊，右上腹輕壓痛，Murphy征（－）。血清腫瘤標(biāo)志物正常。腹部超聲示膽囊腫大、膽囊多發(fā)結(jié)石。于全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中見膽囊約12 cm×4 cm，壁增厚，與周圍組織粘連。術(shù)后剖開膽囊，膽囊壁彌漫性增厚、質(zhì)硬，病理報(bào)告（圖1～4）為膽囊底、體部癌肉瘤，侵及囊壁全層及神經(jīng)；頸部淋巴結(jié)（1/1）。免疫組化染色：上皮細(xì)胞成分EMA（++）；梭形細(xì)胞成分Vimentin(++)。于12 d后再次手術(shù)探查，行部分肝切除、膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù)、部分結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后存活11個(gè)月。

圖1 膽囊癌肉瘤（HE染色4×）

圖2 上皮成分CK18（+）

圖3 梭形細(xì)胞成分Vimentin(++)

圖4 上皮細(xì)胞成分EMA（++）

膽囊癌肉瘤（carcinosarcoma of gallbladder，CSGB）最早見于1907年，由Landsteiner[1]報(bào)道了第1例原發(fā)于膽囊的癌肉瘤。CSGB以含有上皮性癌成分和間葉性肉瘤成分為特征，惡性度極高。該病是一種罕見的膽囊惡性疾病，目前在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均是散在的個(gè)案報(bào)告。膽囊惡性腫瘤中，CSGB所占比例不到1%[2]。在幾項(xiàng)該病例總結(jié)中，患者多為女性，男女比例為1∶2.6～4.3，發(fā)病年齡45～91歲，男女性別無(wú)年齡差異，多數(shù)伴有膽囊結(jié)石。文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)石率在66.7%～83%，與膽囊癌結(jié)石率(78%～85%)類似[3-4]。CSGB無(wú)特異性癥狀，一般表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐、無(wú)痛性黃疸或體重減輕，而且CT影像上很難與膽囊癌鑒別。術(shù)前確診率很低，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶多數(shù)已經(jīng)為中晚期，浸潤(rùn)膽囊床或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2,5]。本例以膽囊炎、膽囊結(jié)石進(jìn)行手術(shù)，意外發(fā)現(xiàn)腫瘤并且已經(jīng)為Ⅲ期。

CSGB腫瘤呈菜花狀或息肉狀，有時(shí)充滿膽囊腔[6]，腫瘤呈彌漫性生長(zhǎng)時(shí)，有時(shí)與慢性膽囊炎在大體上很難鑒別。本例即為彌漫性生長(zhǎng)型。CSGB的惡性上皮成分中，腺癌最常見（79.2%），鱗狀細(xì)胞癌最少（9.4%）；在間葉成分中，梭形細(xì)胞最多見(44.6%)，骨樣肉瘤最少見(5.4%)；肉瘤成分可呈多樣性，文獻(xiàn)報(bào)告包括有平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤和神經(jīng)肉瘤[5,7-9]。免疫組織化學(xué)染色方法中，CSGB的上皮組織成分中角蛋白染色陽(yáng)性，間葉組織成分中梭形細(xì)胞蛋白染色陽(yáng)性，局部肌間線蛋白染色陽(yáng)性，可作為鑒別診斷的依據(jù)。

由于CSGB是一種相當(dāng)少見的膽囊惡性疾病，對(duì)其組織學(xué)起源和發(fā)病機(jī)制的研究也因而受到限制。有研究認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制是一種多階段基因變異引起的[10]。也有研究提示，在膽囊癌肉瘤的形成過(guò)程中，多能干細(xì)胞很可能先轉(zhuǎn)化為癌細(xì)胞，繼而轉(zhuǎn)化為肉瘤細(xì)胞[5,11]。但上述觀點(diǎn)尚需更多的病例以及檢測(cè)更多的染色體等位基因缺失位點(diǎn)，才能進(jìn)一步闡明膽囊癌肉瘤的發(fā)生機(jī)制。

目前對(duì)于CSGB的治療尚無(wú)統(tǒng)一的意見，一般認(rèn)為手術(shù)治療為首選，手術(shù)原則與膽囊癌相同。對(duì)不能手術(shù)的患者給予放療和化療，但傳統(tǒng)的放療和化療并不能延長(zhǎng)患者存活時(shí)間[2]。新型分子靶向治療藥物可能會(huì)提高該病的療效。

文獻(xiàn)報(bào)道的CSGB預(yù)后普遍較差，大多數(shù)病例就診時(shí)已到中晚期，除局部浸潤(rùn)外，肝臟轉(zhuǎn)移和腹膜播散較常見，其他轉(zhuǎn)移還包括腎上腺、胰腺、膈肌及胸椎等，局部淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)常受累[12]。確診后中位存活時(shí)間僅幾個(gè)月[13-14]。腫瘤中上皮組織成分和間葉組織成分的比例與患者預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系，這在病例總結(jié)和Meta分析中得到證實(shí)[8]。膽囊癌肉瘤的預(yù)后主要與腫瘤分期有關(guān)，分期可參考膽囊癌TNM系統(tǒng)分期標(biāo)準(zhǔn)。

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