●公培強 薛博瑜

慢性乙型肝炎是乙肝病毒長期伏留引起的肝臟病變，本病具有發(fā)病率高、流行性廣泛的特點，僅我國就有9300萬［1］慢性乙型肝炎患者，目前認為抗病毒治療是治療關(guān)鍵，但迄今為止，國內(nèi)外尚無根治慢性乙型肝炎的理想藥物。筆者在門診長期跟師薛博瑜教授應用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎，我們在臨床中觀察到，多數(shù)患者或訴有脅肋疼痛或脹滿不適、納呆、腹脹，乳房脹痛、月經(jīng)改變等肝郁表現(xiàn)，或可發(fā)現(xiàn)脅肋刺痛、舌質(zhì)紫暗、面色黝黑、肝脾腫大等血瘀征象，說明肝郁氣滯，瘀毒互結(jié)是慢性乙型肝炎的基本病機特征。由上述病機，我們確立疏肝化瘀解毒法為治療法則，以四逆散和犀角地黃湯為基礎(chǔ)方，隨證加減，應用于臨床，取得較好的療效。本文就此法談一下體會。

1 肝郁是慢性乙型肝炎發(fā)病的重要病機

肝性主升、主動，喜條達而惡抑郁，功主疏泄和藏血。若濕熱疫毒侵入營血，與肝之陰血搏結(jié)，膠著難化，阻滯氣機，不得疏解，勢必會影響肝臟的疏泄功能。正如王安道云“凡病之起，多由于郁?！薄兜は姆ā吩?“氣郁者即肝郁也，氣不舒則肝失調(diào)達，是病在氣而本在肝?！痹谂R床上，慢性乙型肝炎發(fā)病的一些癥狀與體征，如肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、煩躁易怒、或悶悶不樂、胸脅滿悶或脹痛、女子月經(jīng)改變等都與肝郁氣滯有著密切關(guān)聯(lián)。盡管慢性乙型肝炎的表現(xiàn)非常復雜，但肝郁在慢性乙型肝炎的發(fā)病非常重要。然脾胃乃后天之本，為氣血生化之源，能升清降濁，又為斡旋氣機之樞紐，若肝木克犯脾胃，中土健運失職，不能運化水谷精微以充養(yǎng)氣血，則可使氣血化生乏源，從而使機體正氣衰退，抗病能力減弱，導致濕熱邪毒的進一步侵襲;另外，肝為藏血之臟，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血凝，肝郁不暢，疏泄失職，氣病及血，血行不暢，久則成瘀。故葉天士有:“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”之論。由肝氣郁滯到肝絡血瘀，是慢性乙型肝炎由輕到重的發(fā)展過程，這一規(guī)律亦符合慢性乙型肝炎的氣滯血瘀病機是逐漸形成的臨床實際。因此，我們認為肝氣郁結(jié)是乙型肝炎發(fā)病的重要病機，且病情發(fā)展過程中的很多證型也都是由肝氣郁結(jié)為基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。

2 肝絡血瘀是慢性乙型肝病病情發(fā)展的主要病機

慢性乙型肝炎病情纏綿難愈，很大程度上與血瘀有關(guān)，臨床上亦常見血瘀表現(xiàn)。究其原因，肝絡血瘀常是濕熱毒邪久羈的結(jié)果。濕熱毒邪是慢性乙型肝炎的主要病因，而乙肝病毒在體內(nèi)的持續(xù)復制是病情慢性化的必要條件。當濕熱毒邪內(nèi)侵后，因“濕性粘滯，易阻礙氣機”，致使肝氣郁滯，濕熱相合，留戀不去，造成病情遷延發(fā)展，轉(zhuǎn)為慢性肝炎，臟腑受損，氣血失調(diào)，血行不暢，瘀阻肝脈，進而形成血瘀證。故清代葉天士云:“大凡經(jīng)主氣，絡主血，久病血瘀?！敝斓は啤把軡駸?，久必凝濁。”從臨床表現(xiàn)看，慢性肝炎常見的血瘀癥候有［2，3］:肝區(qū)或兩脅疼痛(隱痛或刺痛);肝脾腫大或有壓痛;血管異常，如肝掌、蜘蛛痣;出血癥候，有鼻、齒衄，嘔血、黑便，皮膚瘀點瘀斑等;舌質(zhì)紫暗或瘀點，脈澀或結(jié)代無脈;其他有肌膚甲錯、月經(jīng)紊亂(如經(jīng)多、經(jīng)少、閉經(jīng)、痛經(jīng)等)、低熱等，上述均為血瘀的證據(jù)?，F(xiàn)代研究亦表明，在慢性乙型肝炎患者中均有程度不同的肝臟微循環(huán)障礙及外周血液流變學指標的異常，而這些異常往往與瘀血有關(guān)聯(lián)［4］。由于瘀血阻滯肝絡，肝失疏泄，使氣血運行不暢，疫毒難祛且伏留于肝，耗傷氣血，進而使病情遷延反復，逐漸演變成肝硬化或肝癌。

3 濕熱疫毒之邪貫穿慢性乙型肝炎的病情始末

慢性乙型肝炎是濕熱疫毒之邪為患，我們認為“毒邪”至始至終是慢性乙型肝炎致病的主要致病因素，而且貫穿疾病發(fā)展的全過程。而導致慢性乙型肝炎發(fā)病的“毒邪”主要指的是外感濕熱疫毒，它是一種特殊的邪氣，它除了具有一般濕熱邪氣的特點外，還具有:①傳染性，符合葉天士所說的“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的特征。②嗜肝性，以肝臟損害為主，正如吳又可在《瘟疫論》中云:“蓋當其特適有某氣專入某臟腑經(jīng)絡，專發(fā)為某病”。③病情纏綿頑固，因“濕”、“熱”、“毒”三邪相合，濕得熱而濕愈深，熱因濕而熱愈熾，濕熱內(nèi)蘊則毒邪熾張，毒邪熾盛則濕熱膠固，故一旦侵襲人體則病程較長，可由急性病毒性肝炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆《拘愿窝?。同時濕熱疫毒內(nèi)蘊日久，必致肝主疏泄功能異常，血行瘀滯，瘀血與濕熱疫毒膠結(jié)，更難于祛除，使乙肝纏綿難愈。慢性乙型肝炎是因臟腑虧虛，肝脾不足，因毒致病，而毒又致虛，虛實夾雜，虛、濕、熱、毒、瘀是其病理特點，可互為因果，惡性循環(huán)，而致變證叢生，而毒在其中起著決定作用。

4 立法思路

4.1 疏肝法 肝為厥陰風木之臟，為將軍之官，性喜條達，惡抑郁，肝亦為藏血之臟，體陰而用陽，是慢性乙型肝炎的主要病位。臨床上常見肝失疏泄，肝氣郁結(jié)之證。然肝寄相火，主疏泄及分泌膽汁的功能，又為脾胃之受納、腐熟、運化水谷提供必要的保證。病毒性乙型肝炎病機主要是濕熱疫毒侵襲，熱毒蘊結(jié)，阻滯氣機，肝失疏泄條達，血行阻遏，久病會出現(xiàn)肝失所養(yǎng)，故應該應用疏肝之品，使肝木暢達，不為邪遏。肝失疏泄，可以影響中焦脾土運化功能，疏肝可以起到調(diào)脾的功能，恢復脾胃生理功能，有助于痰、濕之邪祛除，使氣血充足，有利于正氣恢復，增強抗邪能力，還可以使肝體得陰血滋養(yǎng)，故《內(nèi)經(jīng)》有:“順其臟性者為補”之論。治療肝郁最基礎(chǔ)的方藥是張仲景《傷寒論》四逆散。后世的逍遙散(《太平惠民和劑局方》)、柴胡疏肝散(《醫(yī)學統(tǒng)旨》)等方劑均是由本方加減而成的。本方中“柴胡升散，白芍收斂，枳實下氣，炙甘草調(diào)和諸藥，合為調(diào)暢氣之升降出入”，功能疏肝解郁、理脾助運。

4.2 化瘀解毒法 慢性乙型肝炎的病程久而纏綿，病變是以乙肝病毒深伏血分為重點，常常轉(zhuǎn)化為濕熱瘀毒內(nèi)結(jié)，故治療上當考慮化瘀解毒。周學海在《讀醫(yī)隨筆·虛實補瀉論》認為:“病久氣血推行不利，血絡之中，必有瘀凝，故致病氣纏延不去，必疏其絡而病氣可盡也?！保?］可見活血化瘀法對血瘀證治療的重要性。我們認為肝絡血瘀是慢性乙型肝炎病情發(fā)展的主要病機，濕熱疫毒貫穿疾病的始末，故而化瘀解毒法應貫穿疾病治療的全過程。我們所講的化瘀解毒法理應包含兩個方面，即涼血化瘀和清熱解毒法。通過清熱解毒、涼血散瘀，達到清解血分熱邪、祛除瘀毒的目的，血脈通利，氣血流暢，有利驅(qū)邪外出，進而可以減輕肝臟的進一步損傷，有利于疾病的恢復?，F(xiàn)代研究亦證實，活血化瘀法可以改善患者癥狀、體征，改善肝臟血循環(huán)，促進肝細胞再生及功能恢復、改善肝功能，抗肝纖維化及防治肝硬變等顯著作用。清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“初病在氣，久病必入血，以經(jīng)脈主氣，絡脈主血故也?！蔽覀冞\用涼血化瘀、清熱解毒法符合慢性乙型肝炎瘀毒互結(jié)證型的治療大法。我們常選用具有涼血清熱、解毒散瘀功用的犀角地黃湯進行治療。本方首見于唐代孫思邈《備急千金要方》卷十二，是由犀角、生地黃、芍藥、牡丹皮四味中藥組成，本方配伍精當，具有涼血散瘀，涼而不遏，透散熱邪，兼有滋陰之功。此方?jīng)鲅⒀?，涼而不遏的特點正好適合慢性乙型肝炎疾病中出現(xiàn)瘀熱毒互結(jié)病機。

5 典型病例

陳某，男，41歲，2009年10月12日初診。自述有乙肝病史13年，時有納差、乏力癥狀，曾在當?shù)蒯t(yī)院間斷予以西藥治療，病情反復，經(jīng)患者介紹后求診于薛師?？滔?精神尚可，時有脅肋疼痛，納差，稍有惡心、腹脹，偶有乏力，口干苦，小便正常，大便稍干，睡眠稍差，舌苔薄膩，舌質(zhì)紫暗，脈細弦數(shù)，查體肝肋下1.5cm，脾臟大小正常。近期查肝功能示:ALT 103U/L，AST 89U/L，TBiL 31.7μmol/L;HBsAg(+)，HBV－DNA未查，B超示:肝臟光點增粗。辨證肝郁脾虛，瘀毒互結(jié)型。以疏肝健脾，化瘀解毒為治法，方用四逆散合犀角地黃湯加味治療，具體藥物如下:醋柴胡6g，赤白芍各30g，炒枳殼9g，炙甘草6g，水牛角10g，生地黃10g，虎杖20g，田基黃20g，垂盆草30g，蛇舌草30g，雞骨草15g，板藍根15g，丹皮參各10g，五味子10g，黃芪15g，香附(醋制切片)10g，廣木香10g，炒白術(shù)20g，懷山藥20g，合歡花10g，酸棗仁10g，遠志10g。

2009年12月28日二診，藥后患者無明顯不適感，脅痛、納差好轉(zhuǎn)，大便正常，患者未訴異常不適，復查肝功能示:ALT 56U/L，AST 42U/L，TBiL 23.7μmol/L，HBV－DNA 2.57E+05cps/mL，B超示:肝臟光點增粗。方用:醋柴胡6g，赤，白芍各30g，炒枳殼9g，炙甘草6g，水牛角15g，生地黃20g，虎杖20g，田基黃25g，五味子5g，垂盆草30g，蛇舌草30g，板藍根15g，丹皮參各15g，黃芪20g，香附(醋制切片)10g，炒白術(shù)20g，合歡花10g，酸棗仁10g。

2010年3月22日三診時患者無不適，復查肝功能均正常，HBV－DNA 5.13E+03 cps/mL，B超示基本正常，脅肋疼痛不顯，飲食正常，舌苔薄，舌質(zhì)偏紅。上方去五味子、酸棗仁和板藍根，續(xù)服。

按 患者為中年男性，正氣虧虛不甚明顯，初診時患者未查病毒載量，但患者有肝區(qū)疼痛，納差，舌質(zhì)紫暗，肝臟觸診見肝臟腫大，B超結(jié)果見光點增粗，肝纖維化可能，上述提示有瘀血征象，辨證為肝郁脾虛，瘀毒互結(jié)證，方用四逆散合犀角地黃湯加減治療，以四逆散疏肝理脾，以犀角地黃湯清熱涼血、化瘀解毒，并配伍垂盆草、田基黃、五味子利濕解毒降酶，虎杖、白花蛇舌草、板藍根、水牛角清熱解毒，根據(jù)相關(guān)中藥臨床藥理研究結(jié)果，上述清熱解毒或清熱利濕藥物大都具有抗病毒作用。按照中醫(yī)五行相生相克理論，肝屬木，脾屬土，肝氣可犯脾土，故仲景云:“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！甭砸倚透窝撞∪丝沙霈F(xiàn)納差、惡心及腹脹等癥狀。因此，治療時應注意補脾，故方中以黃芪、炒白術(shù)、淮山藥以旺脾土。兩月后復診患者未訴明顯異常不適，肝功能亦改善，此次查病毒載量中等度升高，病毒復制較旺盛，專從“瘀”與“毒”治療，稍加重活血解毒之品，使瘀毒去，正氣得復。后復查肝功能未見異常，病毒載量亦再次降低。因此，慢性乙型肝炎的治療不能單用清熱解毒之品，需結(jié)合“肝絡血瘀”的病機特點，配合涼血活血化瘀之藥，這樣可使熱邪得以退卻，血瘀得以消散，毒邪得以清除，病情才能快速得以控制。

［1］中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.2011，27(1):1－16.

［2］朱起貴.肝病血瘀證治［J］.湖北中醫(yī)雜志，1998，20(3):5.

［3］張俊富，崔麗安，范淑芳.活血化瘀法治療慢性乙肝264例臨床療效分析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1996(12):17.

［4］王 凱，王東盛，范曉鵬，等.肝病患者血液流變學的研究［J］.中華實驗和臨床病毒學雜志，2003，17(3):280－282.

［5］周學海.周學海醫(yī)學全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:250.