張 強(qiáng) 蘭 晶 池 英 揭 毅 楊 波 張其梅 李耀彩

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（宜昌市中心人民醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科 宜昌 443003

我院于2007－09～2009－12對(duì)45例動(dòng)脈瘤患者采用彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男20例，女25例；年齡25～69歲，平均43歲；以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀36例，首次出血33例，第2次出血3例；2例入院時(shí)為首次出血，住院期間再次出血；以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀6例，無(wú)癥狀，頭顱MRA檢查發(fā)現(xiàn)者3例；主要臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、頸強(qiáng)直及不同程度的意識(shí)障礙；入院時(shí) Hunt－Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)1例。

1.2 影像學(xué)檢查 本組36例行急診頭顱CT掃描診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，F(xiàn)isher分級(jí)0級(jí)6例，Ⅰ～Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)24例。所有患者經(jīng)數(shù)字減影全腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)47個(gè)動(dòng)脈瘤，其中2例各有2個(gè)動(dòng)脈瘤，分別為前交通動(dòng)脈瘤12個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤29個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤5個(gè)，大腦后動(dòng)脈瘤1個(gè)。動(dòng)脈瘤直徑＜5 mm 29個(gè)，5～10 mm 18個(gè)。

1.3 治療方法 45例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中1～3 d治療6例，3～14 d 30例，14 d后9例。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、控制血壓、抗纖溶、防治腦血管痙攣及降顱壓等綜合處理。術(shù)中氣管插管全麻，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈置入6 F動(dòng)脈鞘管，置6 F導(dǎo)引導(dǎo)管于合適位置，肝素生理鹽水導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)高壓灌注、造影，測(cè)量動(dòng)脈瘤大小，獲取動(dòng)脈瘤開(kāi)口與載瘤動(dòng)脈的角度相關(guān)參數(shù)后，選擇最佳工作角度，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下小心置微導(dǎo)管頭端穩(wěn)定在瘤腔內(nèi)距瘤頂近中1／3處，填入合適規(guī)格的彈簧圈。每次解脫彈簧圈前后均行造影檢查，確定彈簧圈填塞穩(wěn)妥并為下一步選擇合適的彈簧圈提供參考，直至動(dòng)脈瘤填塞完全。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、抗腦血管痙攣、3 H治療（高血壓、高血容量、血液稀釋）等處理。

采用以下技術(shù)行動(dòng)脈瘤栓塞：（1）單純彈簧圈栓塞技術(shù)：本組34例（36個(gè)動(dòng)脈瘤）采用橫向成籃、分部填塞及籃外填塞等技術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤；（2）球囊輔助瘤頸重塑型技術(shù)栓塞治療8個(gè)；（3）支架輔助瘤頸重塑型技術(shù)栓塞治療5個(gè)；（4）雙微導(dǎo)管技術(shù)2個(gè)。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)結(jié)果 根據(jù) Wang［1］報(bào)道的栓塞標(biāo)準(zhǔn)：瘤體及瘤頸均未顯影（栓塞100%）24個(gè)，瘤頸少許殘留（栓塞95%）14個(gè)，瘤頸殘留（栓塞90%）9個(gè)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)中破裂出血4例，3例在球囊保護(hù)下快速填塞動(dòng)脈瘤，經(jīng)積極處理后痊愈，1例無(wú)球囊保護(hù)，雖快速填塞動(dòng)脈瘤，但復(fù)查CT，出血量大，患者昏迷，家屬放棄搶救，自動(dòng)出院；術(shù)中血栓形成1例，經(jīng)溶栓及機(jī)械破栓后，大腦中動(dòng)脈上干分支未顯影，術(shù)后遺留左上肢殘疾；3例彈簧圈末端自動(dòng)脈瘤腔逸出至載瘤動(dòng)脈內(nèi)，術(shù)后經(jīng)抗凝等治療，未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失。

2.3 隨訪 本組5例術(shù)后3～12個(gè)月進(jìn)行血管造影隨訪，全部未見(jiàn)復(fù)發(fā)，電話隨訪12例，均未再出血，并恢復(fù)正常生活及工作。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，一旦發(fā)生出血，有很高的病死率和致殘率。文獻(xiàn)報(bào)道首次出血病死率高達(dá)30%以上，再次出血病死率高達(dá)50%以上，3次出血后只有極少數(shù)的患者能夠幸存［2］。因此對(duì)于破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，應(yīng)盡快確定病因，并行病因治療［3］，顯微手術(shù)夾閉及血管內(nèi)栓塞治療是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的兩種有效治療方法。隨著電解可脫性彈簧圈在臨床的應(yīng)用，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療獲得滿意的效果，相對(duì)于開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤而言，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、效果可靠等特點(diǎn)。

3.1 治療策略的選擇 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方法有兩種：一是傳統(tǒng)的開(kāi)顱動(dòng)脈瘤頸夾閉或動(dòng)脈瘤包裹術(shù)；二是血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)。但下列動(dòng)脈瘤只適合血管內(nèi)栓塞治療：（1）顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤，如頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、巖段及基底動(dòng)脈或椎動(dòng)脈瘤；（2）手術(shù)夾閉失敗者；（3）梭形寬頸或無(wú)頸動(dòng)脈瘤，這兩種動(dòng)脈瘤直接手術(shù)不易成功，多數(shù)需行可脫性球囊閉塞載瘤動(dòng)脈；（4）全身情況不允許（如Hunt－Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)）或患者拒絕開(kāi)顱手術(shù)者；（5）多次蛛網(wǎng)膜下隙出血，瘤周粘連明顯，開(kāi)顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者。直接開(kāi)顱可處理的囊狀動(dòng)脈瘤也是血管內(nèi)栓塞治療的最佳適應(yīng)證。血管內(nèi)栓塞治療因創(chuàng)傷極小、療效好、能解決傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)無(wú)法解決的問(wèn)題，逐步成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首要手段。本組45例患者47個(gè)動(dòng)脈瘤經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療，僅4例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例放棄搶救自動(dòng)出院，1例遺留左上肢殘疾，隨訪病例均未見(jiàn)再出血，恢復(fù)正常工作及生活，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤療效顯著。

3.2 寬頸動(dòng)脈瘤的處理 近年來(lái)，血管內(nèi)治療技術(shù)的飛速發(fā)展和各種新材料的出現(xiàn)，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療提供了新的治療手段。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，瘤體與瘤頸比值＞2或瘤頸寬度＞4 mm者，無(wú)論是開(kāi)顱手術(shù)治療還是彈簧圈栓塞都是難點(diǎn)［4］，單純彈簧圈栓塞易致動(dòng)脈瘤栓塞不全而復(fù)發(fā)，彈簧圈脫至載瘤動(dòng)脈，甚至移位，閉塞正常血管，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。文獻(xiàn)報(bào)告［5］對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤致密栓塞僅為15%，而非寬頸動(dòng)脈瘤致密栓塞可達(dá)到85%。本組采用球囊輔助瘤頸重塑型技術(shù)栓塞治療8例，支架輔助瘤頸重塑型技術(shù)栓塞治療5例，雙微導(dǎo)管技術(shù)2例，均達(dá)到90%以上栓塞率。球囊及支架輔助瘤頸成型技術(shù)是一種安全有效的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法，擴(kuò)展了動(dòng)脈瘤的治療途徑，對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤栓塞治療具有微創(chuàng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 并發(fā)癥及防治 本組4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，3例立即在球囊保護(hù)下迅速填塞，術(shù)后復(fù)查頭顱CT，見(jiàn)少量出血，恢復(fù)良好；1例無(wú)球囊保護(hù)，出血量大，術(shù)后昏迷，家屬放棄搶救自動(dòng)出院，我們認(rèn)為，球囊對(duì)于術(shù)中再出血有臨時(shí)阻斷或減緩血流的作用，可以有效改善術(shù)中再出血患者的預(yù)后。本組1例術(shù)中血栓形成，經(jīng)溶栓處理，遺留左上肢殘疾，應(yīng)在術(shù)中避免血栓形成，一旦發(fā)現(xiàn)血栓，術(shù)者要保持鎮(zhèn)定，仔細(xì)尋找血栓，進(jìn)行尿激酶溶栓與機(jī)械破栓相結(jié)合，保留重要血管，減少功能殘疾。彈簧圈逸出至載瘤動(dòng)脈，本組發(fā)生3例，術(shù)后經(jīng)抗凝等治療，未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失。

總之，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤療效顯著，相對(duì)于開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤而言，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快等特點(diǎn)。采用球囊及支架輔助技術(shù)可以明顯提高寬頸動(dòng)脈瘤的致密填塞率，且球囊輔助在出現(xiàn)術(shù)中出血時(shí)可以起到保護(hù)作用，降低病死率。隨著栓塞技術(shù)和材料的進(jìn)一步發(fā)展，血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤必將展現(xiàn)更廣闊的前景。

［1］Wang DM，Ling F，Li M，et al.An occl usive eval uation proposal to intravascular embolization of intracranial aneurysm［J］.Chin J Sur g（Chinese），2000，38（11）：844.

［2］Naidech A M，Janjua N，Kreiter KT，et al.Predictors and i mpact of aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage［J］.Arch Neurol，2005，62：410－416.

［3］Dare AO，Landi MK，Lopes DK，et al.Eyebrow incision for combined orbital osteotomy and supraorbital minicraniotomy：application to aneurysms of the anterior circulation.Technical note［J］.J Neurosurg，2001，95：714－718.

［4］王忠誠(chéng) .神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：3.

［5］張?chǎng)?，張慶榮，史繼新，等 .瘤頸輔助技術(shù)在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤栓塞治中的應(yīng)用［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2008，8（5）：374－376.