李玉華

臍帶帆狀附著并前置血管破裂3例臨床分析

李玉華

臍帶帆狀附著;前置血管;陰道出血;新生兒預(yù)后

臍帶帆狀附著是指臍帶附著于胎膜上,臍血管在未進(jìn)入胎盤時已發(fā)生分支,經(jīng)過羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤,也稱為帆狀胎盤。在血管周圍缺乏華通膠的支持,僅有一層羊膜形成的皺褶。當(dāng)附著于胎膜上的血管通過子宮下段或跨越宮頸內(nèi)口,位于胎先露部前方時,稱為前置血管。有報道其發(fā)生率約為 0.026%[1]。因其發(fā)生率低,臨床易被忽視或誤診,短時間內(nèi)致圍產(chǎn)兒窒息死亡。故對本病作出早期診斷及時處理是降低圍產(chǎn)兒死亡率、減輕圍產(chǎn)兒窒息程度的關(guān)鍵。本文通過對我院 2005年 10月至 2010年 10月收治的 3例帆狀胎盤前置血管破裂患者的臨床經(jīng)過及新生兒結(jié)局進(jìn)行回顧性分析,以加強(qiáng)產(chǎn)科臨床醫(yī)師對前置血管破裂的癥狀、體征的認(rèn)識,以便作出及時診斷和處理。

1 病例摘要

例 1孕婦,29歲,住院號 200807586,G 1P0,因“停經(jīng) 30+4周,陰道大量流血水 30min”入院。平素月經(jīng)規(guī)律,孕期正常。入院后查:體溫:36.6℃,脈搏:88次/min,血壓:110/70mm Hg.一般狀態(tài)好,心肺正常,肝脾未及。產(chǎn)科檢查:宮高26cm,腹圍 95cm,兒心音 158次/分,宮縮弱,不規(guī)律。內(nèi)診:陰道內(nèi)見鮮血及凝血塊約 20m l,宮頸糜爛樣,表面無滲血及活動性出血。宮頸存在,宮口閉合,胎膜已破,血性羊水,量多,PH=7.5。入院后急檢各項化驗均正常。B超示宮內(nèi)單胎妊娠,BPD:7.4cm,胎心胎動存在,胎盤后壁,其下方至宮頸可見團(tuán)狀強(qiáng)回聲,形狀不規(guī)則,考慮出血,臍帶位置不清。胎心監(jiān)測提示胎心基線率＞170,胎動少,變異差。入院診斷:孕 30+4周 G1P0胎膜早破臍帶附著異常?前置血管破裂?胎兒窘迫先兆早產(chǎn)。經(jīng)交代病情后立即給予行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),同時請新生兒科及麻醉科醫(yī)生到場準(zhǔn)備搶救新生兒。術(shù)中見子宮切口下方有凝血塊堵塞,血性羊水約600m l。以頭位娩出一男性活嬰 1200g,生命力弱,經(jīng)搶救(吸氧、輸血、補(bǔ)液)后轉(zhuǎn)入兒童醫(yī)院繼續(xù)治療。胎盤位于底后壁,檢查娩出的胎盤胎膜,見帆狀胎盤,臍帶邊緣的胎膜有破裂口,且裂口處可見一管徑 0.3cm的臍血管斷裂。術(shù)后診斷:孕 30+4周 G 1P1胎膜早破臍帶帆狀附著前置血管破裂胎兒窘迫 早產(chǎn)難產(chǎn)低體重兒新生兒輕度窒息。產(chǎn)婦術(shù)后給予促宮縮、抗炎對癥治療 5d后安全出院。新生兒于兒童醫(yī)院對癥治療 3個月后安全出院。

例 2,孕婦,28歲,住院號 200810950,G 1P0,因“停經(jīng) 39+3周,突發(fā)惡心、嘔吐、眩暈 7h”入院。平素月經(jīng)規(guī)律,孕期經(jīng)過順利。無陰道流水及流血,無心臟病病史。入院后查:體溫:36.0℃,脈搏:110次/m in,血壓:70/40mm Hg顏面、眼瞼及口唇黏膜蒼白呈貧血貌,煩躁,強(qiáng)迫體位。心率齊,心肺聽診無明顯異常。產(chǎn)科檢查:宮高 41cm,腹圍 103cm,兒心音 104～130次/m in,子宮張力大,有壓痛。內(nèi)診:宮頸短縮,宮口容 1指,先露兒頭 S=-4,胎膜未破,未觸及條索狀搏動物,分泌物白色少許。入院后急檢血常規(guī)示 RBC:2.9×1012/L,HB:90g/L,HCT:26%。B超示宮內(nèi)單胎頭位妊娠,BPD:9.9cm,胎心胎動存在,胎盤后壁,成熟Ⅱ級強(qiáng)。羊水指數(shù) 8.5cm。入院診斷:孕 39+3周 G1P0宮腔內(nèi)出血失血性休克胎兒窘迫。立即在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),同時請新生兒科及麻醉科醫(yī)生到場準(zhǔn)備搶救新生兒。開腹后腹腔內(nèi)未見腹水及血液,術(shù)中以頭位娩出一女性活嬰,1min阿普加評分 6分,5m in阿普加評分 8分,體重 4200克。轉(zhuǎn)入新生兒科對癥治療。術(shù)中見宮腔內(nèi)大量凝血塊及暗紅色血性羊水 700ml。查娩出的胎盤胎膜見臍帶帆狀附著于胎膜,胎盤母體面無血塊壓跡,胎盤邊緣處的胎膜血管破裂,直徑0.4cm。另臍帶根部邊緣的胎膜有一2.0×3.0cm大小的破裂口,其上可見一管徑極細(xì)的血管破裂。術(shù)中輸血 1600ml。術(shù)后診斷:孕 39+3周 G1P1臍帶帆狀附著胎膜血管自發(fā)破裂前置血管破裂失血性休克胎兒窘迫足月難產(chǎn)巨大兒新生兒輕度窒息。術(shù)后產(chǎn)婦給予促宮縮、抗炎對癥治療 7d后痊愈出院。新生兒對癥治療 6d后安全出院。

例 3,孕婦,32歲,住院號 200818424,G1P0,因“停經(jīng) 34+1周,陰道流血水 1h”入院。平素月經(jīng)規(guī)律,孕期經(jīng)過順利。入院后查:體溫:36.8℃,脈搏:84次/min,血壓:135/85mm Hg。一般狀態(tài)好,心肺正常,肝脾未及。產(chǎn)科檢查:宮高34cm,腹圍 102cm,兒背右,兒心音 138次 /min,無宮縮。內(nèi)診:宮頸短縮,宮口容一指松,先露兒頭 S=-4,胎膜已破,未觸及條索狀搏動物,血水樣羊水,量多,PH=7.5。急檢血常規(guī)提示HB:96g/L。彩超提示:單胎頭位妊娠,胎心胎動存在,兒頭周圍回聲雜亂,偶見點(diǎn)狀血管樣回聲,頸后回聲雜亂,胎盤前壁,Ⅱ級,胎盤兩級內(nèi)回聲欠均勻。AFI:4.1cm。入院診斷:孕34+1周 G1P0胎膜早破前置血管破裂?貧血。交代病情后立即在備血、全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),同時請新生兒科及麻醉科醫(yī)生到場準(zhǔn)備搶救新生兒。術(shù)中以頭位娩出一女性活嬰,生命力弱,排血便,經(jīng)搶救后轉(zhuǎn)入兒童醫(yī)院補(bǔ)液、輸血對癥治療,體重 2300g。羊水血性,臍帶長 48cm,繞頸兩周,且臍帶帆狀附著于胎膜,臍帶根部距胎盤 7cm,臍帶根部與胎盤間的胎膜上見一破裂口,大小為 3.5×2.5cm,其邊緣見一條與臍根部相連的血管破裂出血。術(shù)后診斷:孕 34+1周 G 1P0臍帶繞頸 胎膜早破 臍帶帆狀附著前置血管破裂 早產(chǎn)難產(chǎn)低體重兒。產(chǎn)婦術(shù)后給予促宮縮、抗炎對癥治療 5d后安全出院。42d隨訪,新生兒良好。

2 討論

臨床上導(dǎo)致前置血管破裂易被忽視或誤診的原因:1、臨床醫(yī)生在產(chǎn)前檢查即常規(guī)在孕中期及臨產(chǎn)前行超聲檢查時總是以了解胎兒胎盤羊水等情況為主,很少會注意前置血管的存在。因其特點(diǎn)為破膜后出現(xiàn)無痛性陰道流血,常誤診為胎盤早剝、前置胎盤、見紅較多、胎盤邊緣血竇破裂出血。上述疾病的陰道出血為母體出血。母體出血量小于血容量的10%～15%時,機(jī)體一般可以通過代償調(diào)節(jié),不至于明顯影響胎盤血流灌注而出現(xiàn)胎心的改變,甚至胎兒死亡。而當(dāng)陰道出血為胎兒出血時,由于胎兒足月妊娠時血容量為 250m l,如失血量超過 20%～25%,相當(dāng)于 60ml時,即可發(fā)生失血性休克;如失血量超過 40%將不可避免發(fā)生胎兒死亡[2]。因此,當(dāng)陰道出血量并不足以導(dǎo)致母體血液循環(huán)障礙,而胎兒卻表現(xiàn)為明顯的心率減慢,應(yīng)考慮前置血管的可能。2、臨床醫(yī)生在人工破膜前行陰道檢查時,往往重點(diǎn)了解的是胎兒的先露、宮頸、骨盆、有無胎胞及胎胞張力的大小等情況,而忽視了胎膜上有無搏動的血管存在,導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。

故在臨床診斷與處理中我們因注意如下幾點(diǎn):1、在產(chǎn)前,可借助超聲檢查來進(jìn)行輔助診斷,尤其對存在危險因素(如前置胎盤、雙葉胎盤、副胎盤、多胎妊娠)的孕婦進(jìn)行篩查,于孕中期和孕晚期作宮頸內(nèi)口的超聲檢查,如疑有異常血管,用陰道超聲及多普勒超聲血流圖予以確診。產(chǎn)前已確診為前置血管,應(yīng)在孕 37～38周以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜,以避免前置血管破裂或受壓所帶來的危害。2、人工破膜前應(yīng)常規(guī)檢查胎先露下方有無固定搏動的血管,若發(fā)現(xiàn)有前置血管應(yīng)避免破膜。3、如發(fā)生陰道出血并胎心明顯改變時,應(yīng)高度懷疑前置血管破裂?？闪⒓慈‘a(chǎn)婦陰道內(nèi)血液檢查有無胎兒血紅蛋白或胎兒的有核紅細(xì)胞。如顯微鏡下見到胎兒的有核紅細(xì)胞或胎兒血紅蛋白即可證明次血為胎兒血。一經(jīng)診斷本病,如胎兒有存活希望應(yīng)盡早終止妊娠。果斷采取適宜的方式以盡量減少胎兒失血量是搶救圍產(chǎn)兒的關(guān)鍵。如出血量不足 50m l,宮口近開全時,在做好搶救新生兒準(zhǔn)備的同時陰道助產(chǎn),胎兒娩出后斷臍前迅速將臍帶內(nèi)的血液加壓擠入胎兒體內(nèi),以補(bǔ)充血容量,同時積極備血,做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備,并請新生兒科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生參加搶救。剖宮產(chǎn)手術(shù)開始前必須再次聽胎心音,確保胎兒是存活的。其中最關(guān)鍵的是胎心率,胎心率規(guī)律但出血量較多也應(yīng)積極搶救,因為斷裂的血管有可能栓塞封閉。當(dāng)出血超過 100m l(失血量超過血容量的 40%)時,提示大的臍血管破裂,胎心會出現(xiàn)驟減,即使迅速終止妊娠也難獲得滿意結(jié)果。故對該類孕婦應(yīng)慎重處理,應(yīng)果斷放棄搶救胎兒,這對母親是一種保護(hù)性措施。

[1] 黃祝玲.婦產(chǎn)科手冊.第 3版,上海.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1998:14.

[2] 蘇應(yīng)寬.臨床產(chǎn)科學(xué).天津.科學(xué)技術(shù)出版社,1994:218-219.

[3] Oyelese KO,Tumer M,Lees C,et al.Vasa previa:An avoidable obstetric tragedy.Obster Oynecol Survey,1999,64:138-145.

132011吉林省吉林市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科