劉海玉 郭春燕 李玉星

(南陽市中心醫(yī)院腦外二區(qū) 河南南陽 473000)

大面積腦梗死是腦梗死的一種特殊類型,其臨床表現(xiàn)和治療與一般的腦梗死有別,預后欠佳,病死率和致殘率均高,為了探討其有效的治療方法,降低其病死率和致殘率,本文將我院2005年至2010年收治的56例大面積腦梗死病例進行了回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男37例,女18例,年齡22～75歲,平均年齡57.5歲。有高血壓病史25例。冠心病史9例,糖尿病史9例。風濕性心臟病史8例。高脂血癥3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

活動中發(fā)病35例,靜息下發(fā)病21例,均為急性起病。48h即出現(xiàn)意識障礙,中樞性面癱27例,舌癱30例,眼球同向凝視21例,嘔吐32例,抽搐17例,尿失禁34例,腦膜刺激征陽性20例,病理征陽性33例,腦疝27例,并消化道出血29例。

1.3 輔助檢查

56例患者48h經(jīng)頭顱CT檢查證實為急性大面積腦梗死,左側(cè)32例,右側(cè)24例;其中額顳頂葉29例,額顥葉17例,顳頂枕葉1例,合并側(cè)腦室受壓2l例.中線結(jié)構(gòu)移位32例。

1.4 治療方法

全部患者均行規(guī)范化治療:包括入住監(jiān)護病房、加強脫水、支持及神經(jīng)代謝藥物、亞低溫治療、密切關(guān)注病情變化、早期行氣管切開、防治墜積性肺炎、應激性潰瘍等。手術(shù)操作全麻開顱:采用外傷標準大骨瓣半弧型切口,前至額部發(fā)際,后至頂結(jié)節(jié)后方3cm,距同側(cè)中線2cm,游離皮瓣時,注意保護顳淺動脈,形成骨窗約8cm×16cm,術(shù)中撕破腦表面部分蛛網(wǎng)膜,將顳肌貼敷于其表面,顳肌邊緣與硬腦膜緣行減張縫合。

2 結(jié)果

8例運用抗凝治療,6例溶栓治療。30例發(fā)生腦危象開顱去骨瓣減壓治療,療效評定按改良愛丁堡十斯堪那維亞研究組制定的卒中患者神經(jīng)功能評分標準,治愈10例,其中手術(shù)8例,顯著進步9例,其中手術(shù)6例,不同程度進步27例,其中手術(shù)16例,短期內(nèi)無變化自動出院2例,死亡8例,其中手術(shù)2例。

3 討論

2個以上腦葉的梗死或梗死面積>20cm2即為大面積腦梗死,其發(fā)病屬完全缺血性中風,常見病因有腦動脈硬化、糖尿病、風心病等,源于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈內(nèi)栓子形成致血管完全閉塞;由于血管梗死及側(cè)支循環(huán)的匱乏,導致供血區(qū)域的腦組織廣泛軟化、水腫及受壓壞死[1]顱內(nèi)壓迅速增高,下丘腦及腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累;突然發(fā)作之意識障礙、早期出現(xiàn)腦疝為其最主要的臨床癥狀。

多數(shù)學者認為,對于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈梗死所至的大面積腦梗死,傳統(tǒng)的溶栓和抗凝治療不但不適宜,更易導致梗死后出血;由于梗死區(qū)域的血管痙攣及血腦屏障的破壞,病灶區(qū)域的血流可能進一步減少,形成腦內(nèi)(盜血)現(xiàn)象,加重腦水腫的發(fā)生和發(fā)展。臨床所見,患者多于活動時發(fā)病,原因在于活動時動脈硬化斑塊或瓣膜贅生物易于脫落,其栓子造成動脈主干完全梗死。據(jù)報道,大面積腦梗死發(fā)病率為腦梗死總發(fā)病率的10%,如合并腦疝則死亡率高達41.7%[2]。

總結(jié)本病的治療,作者有如下幾點體會:(1)早期足量、聯(lián)合使用脫水劑是關(guān)鍵,間斷配以速尿、白蛋白聯(lián)合應用。能有效地緩解顱高壓,預防腦疝形成。(2)大面積腦梗死不適于溶栓治療。(3)當血糖≥13.9mmol/L時即誘發(fā)腦水腫,有導致意識障礙的可能。因此,在血糖>l0mmol/L時應使用胰島素加以控制。(4)心臟病和腦血管疾病在發(fā)病上可互為因果,臨床上兩者常并存。(5)預防癲癇發(fā)作,可常規(guī)預防性服用丙戊酸鈉。(6)對脫水藥物不能控制的惡性高顱壓,病情逐漸加重,出現(xiàn)早期天幕疝,沒有嚴重繼發(fā)性腦干損傷癥狀,可考慮手術(shù)治療,錯過了手術(shù)時機,預后不良[3]。

總之,大面積腦梗死的治療關(guān)鍵在于早期診斷,早期脫水治療,預防并發(fā)癥,病情允許可早期行去骨瓣減壓并顳肌大腦表面貼敷術(shù)。

[1]Mori K,Aoki A,Yamamoto T,et al.Aggressive decompressive surgery in patients with massive hemispheric embolic cerebral infarction associated with severe brain swelling[J].Acta Neurochir(wien),2001,143(5):483～492.

[2]劉志堅,蔣健.標準大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2005(4):34.

[3]袁波,童曉欣.大面積腦梗死的臨床特點和處理辦法[J].武漢大學學報,2004(7):78.