徐桂娥 吳怡婷

(安慶市第一人民醫(yī)院普外科 安徽安慶 246003)

隨著腹腔鏡外科的發(fā)展,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopie cholecystectomy,LC)以安全,創(chuàng)傷小,痛苦輕,住院時間短,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點成為治療膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)方法由最初的四孔法發(fā)展到三孔法、兩孔法甚至單孔法。單孔LC是經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)式之一,臍部皮膚皺襞可以掩蓋唯一的手術(shù)切口疤痕,術(shù)后病人恢復(fù)更快,美容效果好。2010年7月至2011年3月我科完成5例經(jīng)臍單孔LC,我們加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理,無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生,取得良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例患者均為女性。38～45歲,平均33歲。其中慢性息肉性膽囊炎1例,慢性結(jié)石性膽囊炎4例?；颊唧w型偏瘦,美容要求高,B超提示膽囊壁不增厚,非急性發(fā)作期。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位,上半身抬高30°并向左傾斜15°。于臍上緣做1cm的弧形切口,插入氣腹針,制造氣腹達(dá)到15mmHg。再穿刺插入10mm Trocar,置入30°腹腔鏡。觀察膽囊底及體部,如明顯粘連,則按常規(guī),行四孔或三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。如無明顯粘連,則將切口右側(cè)沿臍皺襞擴(kuò)大0.5cm,插入5mm Trocar,置入無損傷抓鉗牽拉膽囊,顯露膽囊三角,如膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)清晰,將切口左側(cè)沿臍皺襞弧形延長1cm,插入10mm Trocar,作為主操作通道,3個Trocar形成一小三角形排列。腹腔內(nèi)操作與常規(guī)LC基本相同。最后夾住膽囊管將其拖至臍切口下,撤除腹腔鏡及2個10mm Trocar,將2個10mm隧道之間的組織切斷,形成2cm的隧道,膽囊由此隧道取出。用7號絲線逐層縫合腹膜及筋膜,防止出現(xiàn)切口疝,再用可吸收線皮下縫合,也可用絲線直接縫合皮膚,術(shù)后7d拆線。

1.3 結(jié)果

手術(shù)均順利完成,5例無中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開腹膽囊切除術(shù)病例。術(shù)后均恢復(fù)順利,無出血、膽漏、切口出血和切口感染等并發(fā)癥。臍部手術(shù)切口愈合后,腹壁無明顯的手術(shù)瘢痕,患者滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者對經(jīng)臍單孔LC了解較少,心存顧慮,甚至出現(xiàn)焦慮不安,不知該選擇何種術(shù)式,心理健康水平明顯下降,而對使用腹腔鏡技術(shù)的期望值過高,也會成為一種應(yīng)激源[1]。因此，護(hù)理人員首先要將單孔腹腔鏡手術(shù)的過程認(rèn)真講解、宣教,尤其詳細(xì)介紹術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗和術(shù)后效果,消除患者顧慮,使患者和家屬充分了解此術(shù)式微創(chuàng)和美觀的優(yōu)勢,降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。最好是術(shù)后患者現(xiàn)身說法以幫助他們消除顧慮,增強(qiáng)信心,以取得患者和家屬的合作[2]。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備 由于該手術(shù)所有操作均經(jīng)臍部切口進(jìn)行,并且該切口較普通腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臍部切口稍大,感染的幾率可能增加。因此,手術(shù)前應(yīng)認(rèn)真做好臍部的清潔護(hù)理。術(shù)前1d應(yīng)讓患者徹底清洗臍部后用碘伏消毒(尤其注意皺褶深處的清潔消毒),術(shù)晨再次用碘伏消毒臍部。

2.1.3 胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食高膽固醇及產(chǎn)氣食物,術(shù)前6h常規(guī)禁飲食,因手術(shù)需在全麻下進(jìn)行,術(shù)前必須保證空腹,以防術(shù)中或術(shù)后嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 臍部切口護(hù)理 臍部因皺褶多,平時不易清潔,易感染,因此,術(shù)后應(yīng)每日檢查切口,注意有無紅腫或滲出,敷料有無松動甚至脫落,必要時予以消毒、更換敷料。如切口皮緣對合差,應(yīng)及時調(diào)整,保證切口愈合平整。如出現(xiàn)明顯的紅腫,要及時處理。

2.2.2 腹部觀察 單孔手術(shù)時是盲穿,術(shù)畢也不像三孔手術(shù)那樣從這個孔觀察另一孔是否有出血、損傷等,因此，術(shù)后應(yīng)重點觀察腹部及臍周情況,如腹部疼痛加劇、有腹膜刺激征應(yīng)先想到膽漏、膽囊床出血的可能。如有生命體征和腹部體征的改變應(yīng)及時報告醫(yī)生積極處理,必要時行腹穿或B超檢查。

2.2.3 飲食護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器刺激影響小,一般術(shù)后第2天可進(jìn)低脂半流質(zhì)飲食。在術(shù)后1個月內(nèi)應(yīng)減少脂肪類食物的攝入,禁食高脂肪類和煎炸食品。尤其是在短時間內(nèi)要消化較多量的脂肪類食物,容易造成腹脹、腹瀉及消化不良等。減少脂肪類攝入,主要指不吃或盡量少吃肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品,烹調(diào)盡量少用或不用動物油,可適量增加植物油。菜肴應(yīng)以清蒸、燉煮、涼拌為主,特別要忌食辛辣刺激性食物,并戒酒。術(shù)后1～3個月內(nèi),少吃多餐可減輕消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。常飲茶,多吃蔬果也有助于食物消化和吸收。

2.2.4 臥位與活動 鼓勵早期活動,術(shù)后麻醉清醒后可以給患者取半臥位,有利于呼吸和減輕傷口疼痛;術(shù)后12h患者即可下床活動,以促進(jìn)腸功能恢復(fù)。

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 (1)肩背部酸痛:由于術(shù)中CO2氣體未能排盡,殘留積聚于膈下,轉(zhuǎn)變?yōu)镠2CO3,刺激膈肌,由膈神經(jīng)放射至肩部所致,可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天,應(yīng)向患者說明,以取得患者配合。我們常規(guī)予以中流量吸氧(2～4L／min,連續(xù)6h),并鼓勵患者翻身,以促進(jìn)CO2的排放。(2)術(shù)后惡心、嘔吐:是最常見并發(fā)癥,主要由麻醉引起,而二氧化碳對擴(kuò)張腦血管引起的腦內(nèi)壓升高,也可致惡心嘔吐[3],多發(fā)生在術(shù)后12h內(nèi)。術(shù)后返回病房應(yīng)告訴患者及家屬可能會發(fā)生惡心、嘔吐,不必緊張,大部分患者6h后癥狀會自然消失,嚴(yán)重者遵醫(yī)囑予以肌注10mg胃復(fù)安,即可緩解。對術(shù)后頻繁惡心、嘔吐的患者,應(yīng)將患者頭部偏向一側(cè),避免患者誤吸引起窒息;同時觀察嘔吐物的性狀并記錄,以便為醫(yī)師提供診斷依據(jù)。(3)術(shù)后出血:出血是腹腔鏡術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥,術(shù)后出血多為術(shù)中意外損傷或鈦夾脫落,術(shù)后24～48h應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及腹部的變化。如出現(xiàn)心率加快、血壓下降要高度警惕出血的可能。(4)膽漏:是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。若患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的腹痛,并伴局部的腹膜刺激癥狀及體溫升高、白細(xì)胞計數(shù)增高等毒性癥狀,則應(yīng)考慮膽漏的可能,護(hù)理時應(yīng)密切注意觀察。

2.2.6 出院指導(dǎo) 出院時告知患者3～4周內(nèi)飲食以低脂肪清淡易消化為主。高蛋白、高脂肪食物,不利于術(shù)后恢復(fù)。3個月內(nèi)避免劇烈運動。切口保持清潔干燥,7～8d拆線;1個月后復(fù)查。

3 討論

盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷是所有外科醫(yī)生的追求,也是外科手術(shù)學(xué)的發(fā)展方向,腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展方向是使手術(shù)更加微創(chuàng)，使病人的生活質(zhì)量更加提高。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)有兩大優(yōu)勢:(1)避免了劍突下腹壁肌肉的穿透傷,比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)更微創(chuàng),術(shù)后切口疼痛更輕,患者能早期下床活動,康復(fù)更快;(2)切口更隱蔽,利用了臍孔的皺襞,術(shù)后腹壁無可見的手術(shù)疤痕,尤其適合美容要求高的女性患者,是現(xiàn)階段最可行的“No Scar”技術(shù)。而良好的護(hù)理配合更有助于保證手術(shù)的成功率,促進(jìn)病人早日康復(fù),提高病人滿意度。

[1]張桂榮,張媛,任改英.心理干預(yù)對腹腔鏡圍手術(shù)期患者的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(2):165～168.

[2]黃一華,劉永梅,余麗.婦科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2007,24(5):819～820.

[3]王燕萍,洪惠蕓.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理體會[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2005,14(6):431～432.