武秀坤

心房顫動的臨床治療

武秀坤

心房顫動是臨床最常見的心律失常之一，可導致心輸出量減少、心功能下降甚至心力衰竭、心臟重塑以及心房和(或)心室腔內血栓形成，從而引起血栓栓塞等心血管事件［1］。房顫復律及維持竇律可使左房有效收縮，改善心功能，減少栓塞的發(fā)生。

1 房顫的臨床評價原則和治療原則

心律失常臨床治療的最大進展是將患者進行危險分層，然后進行不同的治療。對任何一種心律失常，首先需要評價的不是心律失常本身，而是它造成的血流動力學狀態(tài)。對于房顫患者，首先要評價患者的房顫是否產(chǎn)生了不可接受的血流動力學改變，例如:暈厥、休克、誘發(fā)了更嚴重的心律失常(如室性心動過速、室性顫動)。上述這些情況常見于心肌梗死急性期新出現(xiàn)的房顫，預激綜合征合并房顫伴室性心律失常，肥厚梗阻性心肌病突然發(fā)生房顫等。對這些情況，沒有時間進行仔細評價，也沒有機會使用藥物，如果不進行立即電復律轉復治療突然發(fā)生房顫，則會危及患者生命。對于血流動力學穩(wěn)定的患者，首先要通過病史、體檢和必要的輔助檢查以了解患者是否伴有器質性心臟病，特別要注意是否伴有心肌缺血和心功能不全，然后判斷房顫與疾病加重之間的關系。房顫的治療原則，如果房顫只是伴隨的因素，而主要情況是疾病本身，首先是基礎心臟病和誘發(fā)因素的治療，然后是房顫的治療。如果患者以往沒有心衰或心衰不重，此次為新發(fā)生的房顫，也許后者就是前者的原因，首先就要更加積極地治療房顫。房顫的治療原則包括:治療基礎心臟疾病和誘發(fā)因素;控制快速的心室率;轉復并維持竇性心律;預防血栓栓塞。

2 房顫的節(jié)律控制(轉復)和室率控制

2005年美國心臟病學會(AHA)心肺復蘇指南中規(guī)定，房顫的治療原則有兩點:血流動力學穩(wěn)定的房顫應該以控制心室率為主，轉復適用于血流動力學不穩(wěn)定的房顫。血流動力學穩(wěn)定的房顫要以控制心室率為主，首先，這是因為部分患者是陣發(fā)性房顫，一般會自行轉復，控制了心室率，雖然不能達到自行轉復的目的，但可以減輕癥狀，同時使疾病向好的方向演變，有利于自行轉復。其次，如果房顫患者合并器質性心臟病或心肌缺血或心功能不全，在沒有得到相應的治療而急于轉復，有時結果會適得其反，出現(xiàn)抗心律失常藥物的副反應，造成新的血流動力學不穩(wěn)定。但對于血流動力學不穩(wěn)定的房顫，特別是發(fā)生了不可接受的血流動力學改變的房顫，藥物轉復或電復律轉復治療是必要的。在藥物使用方面，靜脈普羅帕酮、胺碘酮，同時具有轉復和控制心室率的作用，而β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃類藥物主要用于心室率的控制。

3 預激綜合征合并房顫患者的治療

預激綜合征合并房顫患者，由于快速的心房激動可以通過旁路下傳，造成快速室率，甚至誘發(fā)室性心律失常而危及患者的生命。目前臨床所使用的藥物，還沒有一種可以像終止室上速那樣可以十分有效地終止房顫，等待時間越長，出現(xiàn)問題的可能性越大?，F(xiàn)在主張，可以試用一種藥物(如普羅帕酮、胺碘酮)轉復，但不要對藥物終止房顫寄托太大希望，應該考慮同步電復律，既安全又有效。

4 房顫的抗凝治療

房顫是缺血性腦卒中的一個重要的獨立危險因素。房顫可使各年齡段的發(fā)生腦卒中的危險增加4～5倍，由非瓣膜病性房顫引起的缺血性腦卒中占15%～20%。由于老年人房顫發(fā)病率增加，使房顫引起腦卒中成為老年人發(fā)生腦卒中的一個重要原因。因此，對房顫患者，尤其是老年房顫患者，預防缺血性腦卒中的發(fā)生尤其重要。除非患者為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫患者，均應進行抗凝治療。房顫患者選擇抗凝治療方案之前應進行房顫患者卒中危險因素分層。目前通常采用2006年ACC/AHA/ESC更新的房顫指南中制定的分層標準，對于低危險因素或有抗凝禁忌證的房顫患者可采用80～325 mg的阿司匹林預防缺血性腦卒中，存在1項以上中危險因素或任何一項高危險因素的房顫患者應使用華法林?？诜A法林的有效時間窗是國際標準化比率(INR)2.0～3.0，INR＜2.0時抗凝不足，＞3.0時又增加出血并發(fā)癥發(fā)生率。華法林抗凝治療的獨立危險因素為:年齡＞75歲、收縮壓 ＞160 mm Hg、血肌酐升高、INR＞3.0。如伴有腎功能異常應嚴密監(jiān)測。華法林的起始劑量為2.5～3.0 mg/d，起效時間2～3 d，達峰時間5～7 d。在開始治療時應隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)兩次在目標范圍內，然后每周監(jiān)測2次，穩(wěn)定后每月復查1次［1］。抗凝治療是降低房顫致殘率、致死率，提高生活質量的關鍵。

5 討論

心房顫動是臨床上常見的一種心律失常。發(fā)病率隨年齡增大而提高［2］，成人房顫發(fā)病率為0.3% ～0.4%，60歲以上達到2.0% ～4.0%，70歲以上達到8.0% ～11.0%。常見病因包括風濕性心臟病二尖瓣病變、冠心病、心肌病、肺心病、先天性心臟病、甲亢，另有6% ～15%為孤立性房顫，無明確的病因。其發(fā)病機制尚無定論，但多源折返、局灶起源異常導致心房肌電重構已被大多數(shù)人所接受。多數(shù)房顫患者有心悸、胸痛、呼吸困難、乏力、頭暈等癥狀，并可引起血流動力學異常和血栓栓塞，從而增加致病率、死亡率和醫(yī)療費用。

［1］朱俊.心房顫動的急診處理.中國實用內科雜志，2007，27(7):505-506.

［2］葉任高，陸再英.內科學.人民衛(wèi)生出版社，2001，187.

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