鄭發(fā)德 黃元魯 韋愷 陸雙政

（廣西百色市人民醫(yī)院胸心外科，廣西 百色 533000）

隨著體外循環(huán)（CPB）心臟手術(shù)的發(fā)展與普及，術(shù)后的并發(fā)癥也隨之增多，其中以術(shù)后出血為多見，因此全面分析術(shù)后出血的原因，對(duì)具有二次開胸止血的患者及時(shí)果斷的再次手術(shù)，對(duì)降低心臟手術(shù)的病死率和減少并發(fā)癥的發(fā)生率有重要的意義。現(xiàn)就廣西百色市人民醫(yī)院及本人在進(jìn)修學(xué)習(xí)期間的29例體外循環(huán)心臟術(shù)后二次開胸止血分析如下。

1 資料與方法

本組病例29例，其中男性23例，女性6例，年齡1～75歲。其中心臟瓣膜病變16例（包括風(fēng)心及退行性變），先天性心臟病8例，大血管2例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1例，Bentall手術(shù)2例，其中3例既往有心內(nèi)手術(shù)史。所有患者術(shù)前均無出血性疾病，心臟瓣膜病變均行瓣膜置換術(shù)，先天性心臟病行相應(yīng)畸形矯治術(shù)，冠心病行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，大血管行血管置換術(shù)。CPB結(jié)束后魚精蛋白中和肝素之比為1.0～1.5∶1.0，使激活全血凝固時(shí)間（ACT）恢復(fù)到術(shù)前水平，術(shù)野出現(xiàn)凝塊為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后常規(guī)放置縱隔、心包引流管，如胸膜破損不能修補(bǔ)者，將縱隔胸膜打開，心包開窗，放置胸管及心包引流管。術(shù)后24h內(nèi)二次開胸28例，1例為拔管后出現(xiàn)心包填塞。其中2例為床邊二次開胸，1例為三次開胸。

2 結(jié) 果

全組患者手術(shù)過程均順利，術(shù)中見有明顯出血點(diǎn)的18例，其中心臟切口4例，右室流出道補(bǔ)片處1例，胸骨后穿鋼絲處3例，主動(dòng)脈插管處2例，血管吻合處3例，主動(dòng)脈切口，腹直肌小動(dòng)脈，主動(dòng)脈過帶處，胸骨上凹處小血管，胸腺小動(dòng)脈各1例。其他的為胸骨后縱隔彌漫性出血或無明顯的出血點(diǎn)。其中有2例為床邊二次開胸，1例為三次開胸。術(shù)后死亡4例，其中低心排2例，腎功能衰竭1例，呼吸功能衰竭1例。1例有胸骨感染，3例切口感染，經(jīng)治療后均治愈出院。

3 討 論

出血的原因及術(shù)前準(zhǔn)備：出血分為彌漫性出血和活動(dòng)性出血兩種情[1]。前者主要原因?yàn)椋孩俚腕w溫及體外循環(huán)；②慢性肝功能不全；③肝素中和不足或肝素反跳；④術(shù)前使用抗凝藥物；⑤既往手術(shù)致使術(shù)野粘連；⑥術(shù)中大量使用庫血。由于心臟疾患患者往往同時(shí)合并存在淤血性肝功能不全，凝血因子生成減少，凝血功能差，該類患者術(shù)后出血往往為彌漫性的，因此術(shù)前充分的準(zhǔn)備對(duì)預(yù)防該類患者的術(shù)后再出血有積極的意義，包括改善心功能，護(hù)肝，糾正低蛋白，輸注新鮮血漿，給予維生素K1等。而對(duì)于術(shù)前應(yīng)用阿斯匹林，氯吡格雷等藥物，至少停藥1周以上。而對(duì)于大血管及Bentall手術(shù)，我們術(shù)前常規(guī)配好同型血小板15U，待CBP結(jié)束后輸注，這樣可以減少因CBP對(duì)血小板的破壞，改善凝血功能。彌漫性滲血通過使用藥物綜合治療有可能糾正。對(duì)于能確定為活動(dòng)性出血，需要二次開胸手術(shù)治療?；顒?dòng)性出血以動(dòng)脈部位多見，其次為心臟切口出血，胸骨創(chuàng)傷出血。心臟表面切口出血以右心常見，尤其是右心室流出道切口及補(bǔ)片加寬處等。關(guān)胸時(shí)應(yīng)嚴(yán)密檢查。

二次開胸的指征和手術(shù)時(shí)機(jī)： 如出現(xiàn)急性心臟壓塞，大量血胸，應(yīng)及時(shí)二次開胸探查。但有部分患者不一定出現(xiàn)典型心臟壓塞征。在不能確定是否為活動(dòng)性出血的情況下，如患者條件許可，可以按彌漫性出血給予處理。如經(jīng)處理后，仍然存在術(shù)后引流量成人＞150～200mL＞h，兒童＞l00mL/h，持續(xù)4h以上無減少趨勢者，不管是活動(dòng)性還是彌漫性出血，我們認(rèn)為有手術(shù)指征。因?yàn)榧词故菑浡猿鲅陂_胸探查后，一可排除活動(dòng)性出血；二可清除積血，利于患者康復(fù)；三有部分患者即使沒有找到明顯的出血點(diǎn)，但其二次開胸后引流量亦明顯減少。

關(guān)于手術(shù)操作的一些經(jīng)驗(yàn)：在活動(dòng)性出血中，胸骨后出血較常見，我們認(rèn)為在縫合胸骨時(shí)，經(jīng)肋間穿鋼絲較經(jīng)胸骨穿鋼絲更能減少出血的可能。因經(jīng)肋間穿鋼絲，如有出血無法止血時(shí)，可將鋼絲退出用絲線縫扎，但需注意避免損傷內(nèi)乳動(dòng)脈。對(duì)于成年先心的患者，如室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥等，由于其右心室心肌明顯肥厚且質(zhì)脆，容易造成縫線切割傷而引起出血，縫合時(shí)盡量帶墊片，必要時(shí)可用夾心墊片，盡可能減少切割損傷。

總之，外循環(huán)心臟手術(shù)后出血，是一種較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，重在術(shù)前預(yù)防及術(shù)中嚴(yán)格仔細(xì)操作，術(shù)后在ICU時(shí)嚴(yán)密觀察及積極處理，如有手術(shù)指征，應(yīng)果斷及時(shí)再次手術(shù)探查，以免延誤搶救患者的時(shí)機(jī)。但不可否認(rèn)，二次開胸是存在一定的并發(fā)癥的。

[1]Hall TS,Brevetti GR,Skoultchi AJ,et a1.Re-exploration for hemorrhage following open heart surgery differentiation on the causes of bleeding and the impact on patient outcomes[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2001,7(6):352-357.