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      29例體外循環(huán)心臟手術(shù)后二次開胸止血的診療分析

      2011-02-11 02:53:45鄭發(fā)德黃元魯韋愷陸雙政
      中國醫(yī)藥指南 2011年25期
      關(guān)鍵詞:胸骨彌漫性活動(dòng)性

      鄭發(fā)德 黃元魯 韋愷 陸雙政

      (廣西百色市人民醫(yī)院胸心外科,廣西 百色 533000)

      隨著體外循環(huán)(CPB)心臟手術(shù)的發(fā)展與普及,術(shù)后的并發(fā)癥也隨之增多,其中以術(shù)后出血為多見,因此全面分析術(shù)后出血的原因,對(duì)具有二次開胸止血的患者及時(shí)果斷的再次手術(shù),對(duì)降低心臟手術(shù)的病死率和減少并發(fā)癥的發(fā)生率有重要的意義。現(xiàn)就廣西百色市人民醫(yī)院及本人在進(jìn)修學(xué)習(xí)期間的29例體外循環(huán)心臟術(shù)后二次開胸止血分析如下。

      1 資料與方法

      本組病例29例,其中男性23例,女性6例,年齡1~75歲。其中心臟瓣膜病變16例(包括風(fēng)心及退行性變),先天性心臟病8例,大血管2例,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1例,Bentall手術(shù)2例,其中3例既往有心內(nèi)手術(shù)史。所有患者術(shù)前均無出血性疾病,心臟瓣膜病變均行瓣膜置換術(shù),先天性心臟病行相應(yīng)畸形矯治術(shù),冠心病行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),大血管行血管置換術(shù)。CPB結(jié)束后魚精蛋白中和肝素之比為1.0~1.5∶1.0,使激活全血凝固時(shí)間(ACT)恢復(fù)到術(shù)前水平,術(shù)野出現(xiàn)凝塊為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后常規(guī)放置縱隔、心包引流管,如胸膜破損不能修補(bǔ)者,將縱隔胸膜打開,心包開窗,放置胸管及心包引流管。術(shù)后24h內(nèi)二次開胸28例,1例為拔管后出現(xiàn)心包填塞。其中2例為床邊二次開胸,1例為三次開胸。

      2 結(jié) 果

      全組患者手術(shù)過程均順利,術(shù)中見有明顯出血點(diǎn)的18例,其中心臟切口4例,右室流出道補(bǔ)片處1例,胸骨后穿鋼絲處3例,主動(dòng)脈插管處2例,血管吻合處3例,主動(dòng)脈切口,腹直肌小動(dòng)脈,主動(dòng)脈過帶處,胸骨上凹處小血管,胸腺小動(dòng)脈各1例。其他的為胸骨后縱隔彌漫性出血或無明顯的出血點(diǎn)。其中有2例為床邊二次開胸,1例為三次開胸。術(shù)后死亡4例,其中低心排2例,腎功能衰竭1例,呼吸功能衰竭1例。1例有胸骨感染,3例切口感染,經(jīng)治療后均治愈出院。

      3 討 論

      出血的原因及術(shù)前準(zhǔn)備:出血分為彌漫性出血和活動(dòng)性出血兩種情[1]。前者主要原因?yàn)椋孩俚腕w溫及體外循環(huán);②慢性肝功能不全;③肝素中和不足或肝素反跳;④術(shù)前使用抗凝藥物;⑤既往手術(shù)致使術(shù)野粘連;⑥術(shù)中大量使用庫血。由于心臟疾患患者往往同時(shí)合并存在淤血性肝功能不全,凝血因子生成減少,凝血功能差,該類患者術(shù)后出血往往為彌漫性的,因此術(shù)前充分的準(zhǔn)備對(duì)預(yù)防該類患者的術(shù)后再出血有積極的意義,包括改善心功能,護(hù)肝,糾正低蛋白,輸注新鮮血漿,給予維生素K1等。而對(duì)于術(shù)前應(yīng)用阿斯匹林,氯吡格雷等藥物,至少停藥1周以上。而對(duì)于大血管及Bentall手術(shù),我們術(shù)前常規(guī)配好同型血小板15U,待CBP結(jié)束后輸注,這樣可以減少因CBP對(duì)血小板的破壞,改善凝血功能。彌漫性滲血通過使用藥物綜合治療有可能糾正。對(duì)于能確定為活動(dòng)性出血,需要二次開胸手術(shù)治療?;顒?dòng)性出血以動(dòng)脈部位多見,其次為心臟切口出血,胸骨創(chuàng)傷出血。心臟表面切口出血以右心常見,尤其是右心室流出道切口及補(bǔ)片加寬處等。關(guān)胸時(shí)應(yīng)嚴(yán)密檢查。

      二次開胸的指征和手術(shù)時(shí)機(jī): 如出現(xiàn)急性心臟壓塞,大量血胸,應(yīng)及時(shí)二次開胸探查。但有部分患者不一定出現(xiàn)典型心臟壓塞征。在不能確定是否為活動(dòng)性出血的情況下,如患者條件許可,可以按彌漫性出血給予處理。如經(jīng)處理后,仍然存在術(shù)后引流量成人>150~200mL>h,兒童>l00mL/h,持續(xù)4h以上無減少趨勢者,不管是活動(dòng)性還是彌漫性出血,我們認(rèn)為有手術(shù)指征。因?yàn)榧词故菑浡猿鲅陂_胸探查后,一可排除活動(dòng)性出血;二可清除積血,利于患者康復(fù);三有部分患者即使沒有找到明顯的出血點(diǎn),但其二次開胸后引流量亦明顯減少。

      關(guān)于手術(shù)操作的一些經(jīng)驗(yàn):在活動(dòng)性出血中,胸骨后出血較常見,我們認(rèn)為在縫合胸骨時(shí),經(jīng)肋間穿鋼絲較經(jīng)胸骨穿鋼絲更能減少出血的可能。因經(jīng)肋間穿鋼絲,如有出血無法止血時(shí),可將鋼絲退出用絲線縫扎,但需注意避免損傷內(nèi)乳動(dòng)脈。對(duì)于成年先心的患者,如室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥等,由于其右心室心肌明顯肥厚且質(zhì)脆,容易造成縫線切割傷而引起出血,縫合時(shí)盡量帶墊片,必要時(shí)可用夾心墊片,盡可能減少切割損傷。

      總之,外循環(huán)心臟手術(shù)后出血,是一種較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,重在術(shù)前預(yù)防及術(shù)中嚴(yán)格仔細(xì)操作,術(shù)后在ICU時(shí)嚴(yán)密觀察及積極處理,如有手術(shù)指征,應(yīng)果斷及時(shí)再次手術(shù)探查,以免延誤搶救患者的時(shí)機(jī)。但不可否認(rèn),二次開胸是存在一定的并發(fā)癥的。

      [1]Hall TS,Brevetti GR,Skoultchi AJ,et a1.Re-exploration for hemorrhage following open heart surgery differentiation on the causes of bleeding and the impact on patient outcomes[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2001,7(6):352-357.

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