張葉青 鄔淵敏 談宏強

1上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（上海200125）

2上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（上海200136）

田俊主任醫(yī)師為上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科學術(shù)帶頭人，上海市中西醫(yī)結(jié)合學會虛證與老年病專業(yè)委員會委員，上海市浦東新區(qū)醫(yī)學會中醫(yī)學組組長，浦東新區(qū)名中醫(yī)。從事中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科工作30余年，在高血壓病治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，治療上有其獨特見解，療效顯著。筆者有幸拜師跟隨其臨床抄方并聆聽其教誨?，F(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 發(fā)病機制

高血壓病屬中醫(yī)學“眩暈”、“頭痛”范疇，田師認為本病為本虛標實之證，本虛在于肝腎失調(diào)，標實在于痰瘀阻絡(luò)，緊扣腎虛痰瘀病機，見解獨到。

1.1 肝腎失調(diào)是發(fā)病基礎(chǔ)《內(nèi)經(jīng)》中有“陰虛而陽盛”、“肝氣上從”的記載，《素問·至真要大論》曰“諸風掉眩、皆屬于肝”。肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，在正常情況下調(diào)節(jié)著人體氣機的升降出入。腎主藏精，內(nèi)蘊人體之真陰真陽，為陰陽之根本。生理條件下，肝之與腎，母子相生，乙癸同源。肝腎交融，陰陽升降有序，氣血沖和，血壓得以維持正常。病理條件下，咸食、飲酒、肥胖、情志不遂、年老等因素引起肝腎受損，如肝陰不足，陰不潛陽，或腎水虧損，水不涵木，致肝腎陰陽失調(diào)，氣血運行不暢，就形成了以眩暈、頭痛為主要表現(xiàn)的高血壓病。田師認為，肝腎為全身氣血陰陽調(diào)節(jié)中心，長期肝腎失調(diào)必導致全身氣血陰陽調(diào)節(jié)紊亂，痰濁、瘀血、內(nèi)風由此而生，發(fā)生各種嚴重并發(fā)癥。因此，肝腎是機體陰陽氣血調(diào)節(jié)的中心環(huán)節(jié)，肝腎陰陽失調(diào)是高血壓病的發(fā)病基礎(chǔ)。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》云“水虧不能涵木，厥陽化風鼓動，煩惱陽升，病斯發(fā)矣”?，F(xiàn)代醫(yī)學證實高血壓病之肝腎陰陽失衡與血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素、腎上腺素、內(nèi)皮素、血栓素等升高及一氧化氮、降鈣素基因相關(guān)肽等降低相關(guān)。

1.2 痰瘀阻絡(luò)是病機關(guān)鍵痰瘀既是臟腑功能失調(diào)、水液代謝障礙的病理產(chǎn)物，又可成為新的致病因素而致變證叢生。脾失健運，釀濕生痰、痰濕中阻、清陽不升而發(fā)眩暈。痰為陰邪有形之物，滯留體內(nèi)影響血液運行，又可產(chǎn)生瘀血，血瘀津凝又可致痰，互相影響，互為因果，病趨加重。明代龔廷賢認為“大凡頭眩者，痰也”。朱丹溪也提出了“無痰不作眩”，宋·楊士贏在《仁齋直指方》中指出“喜怒哀樂，悲恐憂思郁而生痰，隨氣上厥，此七情致虛而眩暈……吐衄漏崩，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行，此眩暈之生于血虛也又明矣。以至新產(chǎn)之后，血海虛損，或瘀滯不行，皆能眩暈”?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實，高血壓病常伴有高脂血癥，2型糖尿病，血液黏稠度增高，微循環(huán)障礙，在高血壓病的發(fā)病以及心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生中起著促進作用。多數(shù)學者認為，血液流變學異常和微循環(huán)障礙，血管內(nèi)皮細胞損傷，血小板功能異常，紅細胞變形力減弱，是高血壓病血瘀證的病理基礎(chǔ)。血脂代謝紊亂，纖維蛋白原、血尿酸升高是痰濁證的特征。由此認為，痰瘀阻絡(luò)是高血壓病發(fā)生發(fā)展的病機關(guān)鍵。

2 證治要點

2.1 調(diào)整肝腎、活血化痰是治療的基本基于以上認識，田師認為高血壓病的治療重點在于調(diào)整機體陰陽的平衡，在高血壓病的發(fā)生發(fā)展過程中，貫穿著陰陽消長的變化。所謂“謹守病機，各司其屬，疏其血氣，令其條達，而致和平”。從整體觀念出發(fā)，可從調(diào)肝、補腎入手。而痰瘀互結(jié)又使高血壓病纏綿難愈，治療需較長時間。朱丹溪云“久得澀脈，痰飲膠固，脈道阻滯也，卒難得開，必費調(diào)理”。《醫(yī)宗金鑒》亦云“痰積流注于血，與血相搏”，治之“當以散結(jié)順氣、化痰和血”。田師根據(jù)肝腎失調(diào)，痰瘀阻絡(luò)的病機關(guān)鍵，制定調(diào)整肝腎，活血化痰的基本治法，以此為依據(jù)創(chuàng)制補腎滌痰化瘀方治療高血壓病，臨床療效確切，并能明顯改善患者的自覺癥狀，保護靶器官，極大提高患者的生命、生活質(zhì)量。方中桑寄生，性平味甘苦，入肝、腎經(jīng)，功擅補益肝腎，性緩氣和，可升可降，補而不滯，故為君藥；首烏入肝腎經(jīng)，補肝腎，益精血，又能收斂精氣，可助桑寄生補益肝腎之功，菊花清香宣散，可升可降，既能疏散風熱，又能清肝明目，石決明平肝潛陽，三味同為臣藥；益母草、生山楂活血行滯，牛膝引血下行，二陳湯加澤瀉祛濕化痰，共為佐使。諸藥合用，標本兼治，共奏補益肝腎，平肝潛陽之功。

2.2 衷中參西、活法園機清代醫(yī)家徐靈胎說“草木之性，與人殊體，入人腸胃，何以能如人之所欲以致其效，圣人為之制方以調(diào)劑之”?？梢姡运幱?，全賴醫(yī)者制方以調(diào)劑。看病不能預(yù)先想好要用什么藥，只有親自診察后，才能根據(jù)患者的具體狀態(tài)，設(shè)計針對性的方藥。法無定法，才是活法，才是較高的境界，法活機圓，才能收到事半功倍之效。在臨床工作中，田師堅持吸收西醫(yī)學的長處，以中醫(yī)學為體，西醫(yī)學為用，取得了滿意的效果。田師認為，中醫(yī)學與西醫(yī)學在理論體系、認識論、方法論諸方面都有很大差異，因此在參融西學、為我所用的過程中，要有一個實事求是的態(tài)度，既不可片面，又不能盲目。田師常借用西醫(yī)檢查結(jié)果來補充和拓寬辨證論治的思路，并在不背離中醫(yī)理論和辨證論治原則的前提下，將其作為中醫(yī)診斷、治療以及療效評判的一個方面，從而更好地提高療效。田師在臨床中常選用一些現(xiàn)代臨床藥理研究證明有降壓作用的中藥，如鉤藤、天麻、夏枯草、菊花等。

3 病案舉例

王某，男性，56歲。于2005年4月25日就診。患者高血壓病史10年，間斷服用過珍菊降壓片、復方降壓片、氯沙坦、氨氯地平片、美托絡(luò)爾等降壓藥物。近1個月血壓控制不佳，持續(xù)在180／95mmHg以上。癥見頭暈頭重，頭痛目脹，耳鳴目眩，視物昏花，腰膝酸軟，肢體麻木，心煩不寐，舌質(zhì)暗、有瘀斑、苔黃膩，脈弦滑。證屬肝腎失調(diào)，痰瘀阻絡(luò)。治宜調(diào)補肝腎，活血化痰。在繼續(xù)服用降壓藥物的基礎(chǔ)上加用中藥。處方：桑寄生15g，首烏20g，牛膝 12g，茶樹根 30g，益母草 20g，生山楂 20g，菊花 10g，陳皮 10g，半夏 9g，茯苓 15g，甘草 6g，澤瀉 15g，石決明 30g，黃芩15g，夜交藤20g。每日1劑。水煎分2次溫服。1周后頭暈頭痛、耳鳴目眩等明顯改善，舌苔轉(zhuǎn)為薄黃苔.血壓穩(wěn)定在140/85mmHg左右。連續(xù)服用1個月，臨床癥狀消失，睡眠改善。