許 勇 陳曉勤 徐君逸

1上海中冶職工醫(yī)院（上海 200941）

2上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（上海 201800）

扶陽法治療心血管病應(yīng)用心得

許 勇1陳曉勤2△徐君逸2

1上海中冶職工醫(yī)院（上海 200941）

2上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（上海 201800）

扶陽法 經(jīng)方 心血管病 心絞痛 心力衰竭 原發(fā)性低血壓 高血壓

△通信作者

《黃帝內(nèi)經(jīng)》非常重視陽氣的作用，《素問·生氣通天論》曰“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明……凡陰陽之要，陽密乃固”。 陽氣的正常運(yùn)行與氣化對(duì)維持五臟六腑、四肢百骸的生理功能具有決定性作用。心為五臟六腑之大主，心藏君火，腎藏命火。對(duì)于外邪或內(nèi)邪引起的心血管病陽虛證患者，及時(shí)給予扶陽法治療，可提高療效。具有扶陽作用的經(jīng)方有10余首，如四逆湯、白通湯、麻黃細(xì)辛附子湯等。本文就心絞痛、心力衰竭、原發(fā)性低血壓、高血壓病4種常見病證，結(jié)合經(jīng)方案例，談?wù)劮鲫柗ǖ闹委熜牡?，供同道探討?/p>

1 扶陽法治療心絞痛

心絞痛屬于胸痹范疇，《金匱要略》辟專章論述，載經(jīng)方9首，其中瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等方劑至今仍為醫(yī)家喜用。胸痹多為寒、痰、瘀、虛引起，其 “虛”，有陰血虧虛、有陽氣不足，多以陽虛為主。《醫(yī)門法律》云“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”。枳實(shí)薤白桂枝湯治療心絞痛曾有報(bào)道[1]，本方合用四逆湯即為扶陽之方，適合陽虛內(nèi)寒型心絞痛。

楊某，女性，50歲，2010年3年16日初診。主訴胸悶、心悸、后背痛5月?；颊卟幻髟虺霈F(xiàn)胸悶，胸部壓迫感，心悸，后背心牽扯樣痛，時(shí)輕時(shí)重，到醫(yī)院就診，心電圖發(fā)現(xiàn)心肌缺血（心肌缺血程度與部位不詳），間斷服西藥無好轉(zhuǎn)，舌體發(fā)麻，怕冷，便溏，舌黯胖苔白潤，脈沉微緊。診斷為心絞痛（胸痹、心悸），辨屬陽虛內(nèi)寒證。予枳實(shí)薤白桂枝湯合四逆湯化裁：枳實(shí)20g，薤白60g，桂枝 50g，厚樸 30g，瓜蔞殼 20g，制附片 60g（先煎），炮姜 60g，炙甘草15g，龍骨30g，牡蠣30g。3劑水煎分服。2010年3月23日復(fù)診：胸背牽扯痛減輕，心悸明顯改善，舌麻減輕，大便軟，舌黯胖苔少而潤，脈沉緊，前方加重扶陽之力：枳實(shí)20g，薤白60g，桂枝 50g，厚樸 30g，瓜蔞殼 20g，制附片 100g（先煎），炮姜 60g，炙甘草15g，細(xì)辛30g，龍骨30g。3劑后諸癥消失。

按：患者心絞痛癥狀典型，服西藥可改善癥狀，因鞏固服藥依從性差，而未能減少復(fù)發(fā)次數(shù)，總體療效不理想?；颊咭辉囍兴?，很快見效?；颊弑沅缗吕渖圜雠置}沉緊，陰證胸痹無疑，《金匱要略》曰“陽微陰弦，即胸痹而痛”，此之謂也。胸部壓迫感，類似胸痞胸脹，故予枳實(shí)薤白桂枝湯寬胸開痹。筆者多次提到，據(jù)出土的東漢銅權(quán)考證，漢代一兩等于15.625g[2]，原方薤白半斤相當(dāng)125g，今減量用60g，因陽虛重用桂枝50g，合用大劑四逆湯扶陽破陰，加龍骨牡蠣祛痰安神，張錫純稱“龍骨牡蠣為祛痰之神品”，舌麻誘因不明，恐與痰飲阻絡(luò)有關(guān)，上藥扶陽化痰故能兼治之，舌黯屬瘀，為次證，勿治之，氣行則血行。3劑后諸癥減輕，大便軟，牡蠣易為細(xì)辛，附片用至100g，以加強(qiáng)扶陽通痹作用，心絞痛很快緩解。

2 扶陽法治療心力衰竭

治療心力衰竭的經(jīng)方比比皆是，如真武湯、苓桂術(shù)甘湯、四逆湯、五苓散、葶藶大棗瀉肺湯等。筆者對(duì)先天性心臟病合并心力衰竭的陽虛寒凝患者，從扶陽法入手，選用桂枝加附子湯化裁，獲佳效。

陳某，女性，47歲，2010年2月9日初診。主訴反復(fù)心慌30年，加重2年。自訴30年前因心慌到某市醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)先天性心臟?。ㄔ\斷治療不詳），心悸間斷發(fā)作，休息后好轉(zhuǎn)，近2年心悸明顯加重，稍事活動(dòng)即明顯心慌心累，平地行走亦感心累氣促，穿衣如廁需人攙扶，生活不能完全自理，至三甲醫(yī)院求治，發(fā)現(xiàn)慢性心房纖顫，西藥治療近2年，花錢殆盡而病情逐漸加重。刻下：其子扶來就診，心累氣促，稍事活動(dòng)則加劇，神疲乏力，面目虛浮，夜間不能平臥，間有足腫而刻診不腫，下午腿脹，肢冷畏風(fēng)，無汗，雖夏季亦無汗，微咽癢，便軟，舌黯胖苔白潤，脈沉而弱。一望即知，此乃陽虛氣化不利之人。西醫(yī)診斷為先天性心臟病，心房顫動(dòng)，心力衰竭，心功能Ⅲ級(jí)；中醫(yī)診斷為心悸，辨屬陽虛寒凝證。從扶陽法調(diào)治，予桂枝加附子湯化裁：制附片60g（先煎），桂枝 45g，赤芍 30g，生姜 30g，大棗 20g，炙甘草 20g，羌活15g，丹參 30g，檀香 10g，薤白 30g。2 劑，水煎分服。3 月復(fù)診：春節(jié)期間，上方重復(fù)煎服七八劑，服藥有些間斷，心悸與小腿發(fā)脹大減，咽癢消失，訴心下脹痛，肢冷如水，舌黯胖有齒痕苔白潤，脈沉細(xì)無力，上方化裁：制附片 100g（先煎），桂枝 30g，赤芍60g，生姜 45g，大棗 20g，炙甘草 20g，枳實(shí) 20g，薤白 45g，丹參30g，土鱉蟲20g。3劑，水煎分服。藥服后自述疲乏明顯好轉(zhuǎn)，心下脹痛消失，心悸緩解，平地活動(dòng)無不適，上二三樓稍感心慌氣促，抗寒能力明顯增強(qiáng)，繼予上方略加減調(diào)理10余劑，臨床癥狀消失，日常生活完全自理，簡單家務(wù)勞動(dòng)無明顯不適。

按：患者罹患先天性心臟病30余年，近2年心衰逐漸加重，主要表現(xiàn)為左心衰。其肢冷、便軟、無汗，雖夏季亦無汗，脈沉弱，可知陽氣大虛，沉寒積結(jié)；畏風(fēng)咽癢，可知風(fēng)邪外襲，然風(fēng)性開泄，單純風(fēng)邪必有汗出，本例因有沉寒，故而無汗；面目虛浮，時(shí)有足腫而刻診不腫，可知雖見水氣內(nèi)停而不嚴(yán)重，真武湯暫不適宜。桂枝加附子湯為《傷寒論》治療陽虛汗多之主方，筆者曾用之治療陽虛咳嗽、更年期綜合征等[3]，此案用之扶陽祛風(fēng)，再加羌活以散寒，加薤白、檀香、丹參以寬胸開痹、行氣活血。首診大減，但出現(xiàn)心下脹痛、肢冷如水、舌黯胖，實(shí)為春節(jié)期間養(yǎng)生失度而重傷陽氣、氣血郁滯，前方去檀香、羌活，附子用至100g，加枳實(shí)、土鱉蟲以增強(qiáng)扶陽行氣祛瘀之力，3劑后諸癥緩解，再出入調(diào)理10余劑，而使患者心衰獲得控制、生活能力恢復(fù)，療效較理想。

3 扶陽法治療原發(fā)性低血壓

原發(fā)性低血壓常因心腦血液灌注不足而發(fā)生頭暈、乏力、暈厥、胸悶心悸，因外周循環(huán)灌注不足而出現(xiàn)畏寒肢冷。病機(jī)多為陽氣虧虛、蒸騰升發(fā)不足。筆者用桂枝甘草湯、四逆湯、麻黃細(xì)辛附子湯等具有扶陽作用的經(jīng)方化裁治療，服藥后血壓大多在1～2周逐步升至正常范圍。

陳某，男性，65歲，2001年6月12日初診。反復(fù)頭暈、乏力、畏寒30年。稍勞累即感頭暈，曾摔倒2次，無昏迷、抽搐，只能從事輕體力勞動(dòng)，畏寒足冷，即使在夏天也需蓋棉被入睡，服用中西藥多年未顯效，食欲差，便溏，血壓80/60mmHg，心臟查體無異常，舌淡苔白，脈沉無力，診斷原發(fā)性低血壓。予桂枝甘草湯加味：桂枝 30g，甘草 15g，干姜 20g，制附片 20g（先煎），陳皮 12g。2劑后癥狀有所改善，10劑后血壓100/70mmHg，繼服5劑鞏固療效，觀察1年血壓穩(wěn)定在90～115/60～75mmHg之間。

按：桂枝甘草湯是治療陽虛心悸的經(jīng)方，《傷寒論》“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。用于治療原發(fā)性低血壓有較好效果，可合用四逆湯、麻黃細(xì)辛附子湯，若氣短下墜可合用芪附湯。此案患者畏寒暈厥、足冷便溏、脈沉無力，為典型陽虛。桂枝甘草湯加干姜、附子溫補(bǔ)心腎陽氣，加陳皮運(yùn)脾調(diào)中。針對(duì)虛寒病機(jī)，心脾腎兼顧，故獲效較佳，且療效鞏固。

4 扶陽法治療高血壓病

高血壓病多與肝陽上亢、肝經(jīng)火旺、脾虛痰阻、腎陰虧虛等有關(guān)，而陽虛型高血壓的研究較少。有報(bào)道對(duì)200例患者進(jìn)行回顧研究，發(fā)現(xiàn)肝腎陰陽兩虛者占38.5%[4]，可見陽虛或陰陽兩虛型高血壓是客觀存在的。這類患者可用扶陽法。

陳某，女性，73歲，2009年4月14日初診。血壓增高20年，胸部脹滿、氣喘20d。喘而微咳，胸脹，胸悶，咳痰稀白，量少，大便溏軟，口不渴，納眠可，舌淡胖苔白厚，脈緊弦。長期服波依定、厄貝沙坦等降壓藥而血壓控制不理想，測(cè)血壓150～160/90mmHg，到醫(yī)院輸液數(shù)日無改善，診治不詳。病屬陽虛型高血壓病，兼陽虛寒痰內(nèi)蘊(yùn)之喘證、胸痹。降壓西藥照前服。予枳實(shí)薤白桂枝湯加味：枳實(shí) 10g，薤白20g，桂枝 10g，厚樸 20g，全瓜蔞50g，杏仁 15g，制半夏 15g，制附片 30g（先煎）。 2 劑。 復(fù)診：喘咳胸痞均大減，自覺胸中舒暢，細(xì)察患者情緒不佳，舌象如前，脈緊弦而結(jié)，測(cè)血壓140/90 mmHg；上方去枳實(shí)、杏仁，加郁金，因兼結(jié)脈重用甘草仿炙甘草湯之意：炙甘草30g，全瓜蔞50g，薤白20g，桂枝 20g，厚樸 20g，制半夏 15g，制附片 30g（先煎），郁金10g。3劑。三診：喘咳胸痞消失，感輕度頭昏，有走路腿軟似往前沖之感。血壓135/90mmHg，舌胖苔厚，脈沉緊而結(jié)脈消失，恢復(fù)期此乃正虛顯露，上盛下虛，枳實(shí)薤白桂枝湯合四逆湯化裁，重點(diǎn)溫補(bǔ)腎陽疏通上下：制附片 60g（先煎），干姜 60g，桂枝30g，薤白 20g，炙甘草 30g，郁金 10g，懷牛膝 30g，石決明 30g，水蛭10g，全蝎6g。5劑。半月后家屬告知，頭昏腿軟消失，血壓135/85mmHg。

按：《金匱要略·胸痹心痛短氣病》云“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之”。首診患者陽虛寒痰痹阻而喘咳胸滿，故予枳實(shí)薤白桂枝湯理氣寬胸、扶陽開痹，輔以杏仁、半夏化痰平喘；因便溏舌淡胖，脈弦緊，內(nèi)寒無疑，加附子破陰散寒，且附子配半夏、全瓜蔞扶陽化痰，相反相成。僅兩診而喘咳胸滿諸癥消失。至于高血壓，在西藥控制不佳的情況下，中醫(yī)辨證求本，針對(duì)病機(jī)治療，則高血壓亦隨之而降，三診時(shí)血壓降至135/90mmHg，然寒痰化后，正虛顯露，頭昏足軟，上盛下虛，遂予桂枝薤白加牛膝、水蛭與大劑姜附等藥溫補(bǔ)腎陽、疏通上下，以資鞏固，三診后血壓降為135/85mmHg，隨訪半月血壓正常。此案可見，只要辨證準(zhǔn)確，陽虛型高血壓并不忌用附片、干姜，用之反而有助降壓。

[1]李亞平.枳實(shí)薤白桂枝湯加味治療心絞痛96例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（3）：331.

[2]張家禮.新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材：金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：490-501.

[3]許勇，雷梟，閆京濤，等.桂枝加附子湯應(yīng)用體會(huì)[J].四川中醫(yī)，2010，28（3）：123-124.

[4]鄧世周，王兵，耿黎明，等.中醫(yī)分型治療高血壓病200例療效分析[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2000，21（2）：159-160.

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