劉 健 李群芳 吳 潔

（1 湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學院內(nèi)科教研室，湖南 衡陽 421001；2 南華大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 衡陽 421001）

近年來，人們逐漸認識到脂肪組織不僅是一種儲存能量的組織，還是一個代謝十分活躍、功能非常復(fù)雜的內(nèi)分泌器官。脂肪組織分泌的多種脂肪細胞因子，都在心血管疾病的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，大部分脂肪細胞因子通過自分泌和旁分泌途徑促進血管局部和遠端炎性反應(yīng)，并促進心血管疾病并發(fā)癥的發(fā)生。然而，同樣由脂肪組織分泌產(chǎn)生的脂聯(lián)素卻恰恰與之相反[1]，它以通過影響危險因素[2]，降低冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┪ｋU程度，改善冠心病預(yù)后等多種機制保護冠心病患者[3,4]。最新的研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者血清脂聯(lián)素水平（3.90±2.21）μg/mL明顯低于對照組（5.09±2.13）μg/mL（P＜0.05）[5]。如果能提高患者血清脂聯(lián)素水平，則有望幫助患者控制危險因素，改善其預(yù)后。本文就脂聯(lián)素對冠心病患者的保護作用進展作一綜述。

1 脂聯(lián)素對冠心病危險因素的影響

2型糖尿病、肥胖、高脂血癥及高血壓作為冠心病重要的危險因素，和糖耐量受損、脂肪肝等病癥一起被合稱為代謝綜合征，而這些危險因素均與胰島素抵抗密切相關(guān)。這些重要的危險因素，常常導致或者促進冠心病的發(fā)生發(fā)展。最近，有研究表明，血清脂聯(lián)素水平的高低，與這些重要的危險因素密切相關(guān)。極低密度脂蛋白、三酰甘油水平較高和高密度脂蛋白膽固醇水平較低的患者，其血清脂聯(lián)素水平常常低于血脂正常的群體。胰島素抵抗[6]及2型糖尿病患者血清脂聯(lián)素水平也明顯降低。脂聯(lián)素可通過增加胰島素敏感性，改善脂代謝紊亂、調(diào)節(jié)患者血壓等多種機制[7]發(fā)揮其抗動脈粥樣硬化的作用，從而達到保護冠心病患者的目的。

1.1 脂聯(lián)素可改善胰島素抵抗

血漿中脂聯(lián)素水平下降的程度與胰島素抵抗的進展是相一致的[8]，也就是說，血漿中脂聯(lián)素水平越低，胰島素抵抗就越嚴重。而胰島素抵抗恰恰是代謝綜合征的主要特點和核心環(huán)節(jié)。脂聯(lián)素可以增強肝細胞對胰島素的敏感性，改善肝和外周組織的胰島素抵抗[9]。脂聯(lián)素被認為是一種胰島素增敏性激素，血漿中脂聯(lián)素的濃度與整個機體的胰島素敏感性密切相關(guān)。對于肥胖患者，脂聯(lián)素水平在糖代謝尚處于正常階段的時候，就已經(jīng)呈下降趨勢，而后胰島素[8]敏感性才會下降。冠心病作為代謝綜合征的一個部分，胰島素抵抗也是其主要的發(fā)病環(huán)節(jié)之一。脂聯(lián)素可以通過改善高胰島素血癥來抑制動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，從而達到防止冠心病的目的。

1.2 脂聯(lián)素可調(diào)節(jié)脂代謝

脂蛋白代謝異常是發(fā)生動脈粥樣硬化的重要因素或危險因子。冠狀動脈疾病患者血清脂聯(lián)素水平低于正常人群[5]，如果同時伴有糖尿病，血清脂聯(lián)素水平則更低。近年來，越來越多的研究表明，脂聯(lián)素與三酰甘油、極低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇獨立相關(guān)[10]。研究發(fā)現(xiàn)，將小鼠的脂聯(lián)素基因敲除以后，骨骼肌和肝臟內(nèi)游離脂肪酸清除延遲。這說明，脂聯(lián)素在骨骼肌和肝臟組織里，可以通過激活多種酶和輔酶，影響脂肪酸代謝，促進脂肪酸氧化，故而降低了細胞內(nèi)脂質(zhì)的含量，改善了機體的脂代謝，進而抑制了動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

1.3 減輕體質(zhì)量可以提高脂聯(lián)素水平

肥胖患者血清脂聯(lián)素平均水平是3.7μg/mL，而正常體質(zhì)量人群的血清脂聯(lián)素平均水平是8.97μg/mL，明顯高于肥胖患者（P＜0.05）。由此看來，肥胖患者血清中脂聯(lián)素濃度顯著降低。不過，與肥胖相關(guān)的血清脂聯(lián)素水平主要取決于內(nèi)臟脂肪而不是皮下脂肪組織。因為，內(nèi)臟脂肪細胞比皮下脂肪細胞能分泌更多的脂聯(lián)素。在脂肪細胞的分化進程中，脂聯(lián)素的表達上調(diào)，但在已經(jīng)分化成熟的脂肪細胞中其表達反而較低。這可能是肥胖患者其他的細胞因子，如IL-6，抑制了脂聯(lián)素的表達所致。與之相反，減輕體質(zhì)量可以刺激脂聯(lián)素的分泌，升高血清脂聯(lián)素水平[11]。有研究者通過手術(shù)治療使肥胖患者體質(zhì)量指數(shù)下降了21%，同時發(fā)現(xiàn)血清脂聯(lián)素水平增加了46%。

1.4 脂聯(lián)素可以調(diào)節(jié)患者血壓

最新的研究報道，脂聯(lián)素對于高血壓[1]，代謝紊亂以及缺血性心臟病均有較強的保護作用。近來一些研究已顯示高血壓患者的脂聯(lián)素水平降低。血漿脂聯(lián)素水平與高血壓患者的平均壓、收縮壓和舒張壓成負相關(guān)關(guān)系。脂聯(lián)素對高血壓的作用在動物實驗中也得到了證實。通過腺病毒所攜帶的脂聯(lián)素可明顯降低肥胖大鼠的血壓。這項研究提示低脂聯(lián)素血癥除通過影響胰島素抵抗外，還可直接對肥胖相關(guān)的高血壓起部分作用。

2 脂聯(lián)素降低了冠心病危險程度

Nakamura等人[12]將冠心病患者分成3組：急性心肌梗死組，不穩(wěn)定心絞痛組和穩(wěn)定性心絞痛組；并且設(shè)立了健康對照組。該研究發(fā)現(xiàn)：冠心病患者血漿脂聯(lián)素濃度明顯低于健康組，并且急性心肌梗死組與不穩(wěn)定心絞痛組的血漿脂聯(lián)素濃度均低于心絞痛組及健康對照組。這說明血漿脂聯(lián)素濃度的高低可能與冠心病的進程及危險程度密切相關(guān)，它可為評估冠心病的危險度提供參考。前瞻性研究表明，血漿脂聯(lián)素水平高的人群，發(fā)生急性心肌梗死的可能性較低。與之相反，脂聯(lián)素水平較低的人群發(fā)生急性心肌梗死的危險度較高。

3 提高血清脂聯(lián)素水平有益于冠心病患者的預(yù)后

Matsuda等人[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在脂聯(lián)素基因敲除的小鼠模型上，機械損傷其動脈后，出現(xiàn)了嚴重的血管內(nèi)膜和平滑肌增生。但是通過轉(zhuǎn)載植入脂聯(lián)素基因后，血管內(nèi)膜和平滑肌的增生明顯受到抑制。體外實驗發(fā)現(xiàn)：脂聯(lián)素可以抑制平滑肌細胞DNA合成，也可以抑制內(nèi)皮細胞肝素結(jié)合表皮生長因子的表達。實驗證明提高血漿脂聯(lián)素水平可以明顯抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成。因此，血管成形術(shù)后通過提高血清脂聯(lián)素水平有望能有效防止術(shù)后再狹窄的發(fā)生。大量的臨床研究表明噻唑烷二酮類藥物可以降低冠心病的發(fā)病率或延緩冠心病的進程，而這類藥物正是通過提高脂聯(lián)素水平發(fā)揮其保護作用的。

4 展 望

循證醫(yī)學研究已經(jīng)證明低脂聯(lián)素血癥是冠心病一個獨立的危險因子。通過檢測血漿脂聯(lián)素水平，有利于評估冠心病患者的風險，有利于臨床醫(yī)生早期進行合理的干預(yù)治療，有利于改善預(yù)后。隨著脂聯(lián)素研究的不斷深入，將來脂聯(lián)素很可能在臨床預(yù)測冠心病危險和改善冠心病預(yù)后的防治工作中起到十分重要的作用。

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