曹東彪

（洛陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽 471009）

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injuries，STBI）病死率和致殘率較高，低溫對(duì)顱腦損傷患者有明顯的腦保護(hù)作用[1]，能減輕傷后腦損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。2005年6月至2010年8月我們采用亞低溫治療急性重型顱腦損傷，療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例急性重型顱腦損傷患者中男47例，女25例，年齡19～61歲，平均32.5歲，受傷至入院時(shí)間0.5～4h，致傷原因交通傷38例，墜落傷21例，打擊傷13例，其中彌漫性軸索損傷12例，腦挫裂傷合并腦出血36例，顱骨骨折合并硬膜下血腫13例，合并混合性血腫11例，GCS評(píng)分均≤8分，排除其他重要器臟損傷所致嚴(yán)重休克、缺氧，懷孕及哺乳期婦女，既往有嚴(yán)重的慢性病史者。隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各36例，對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予亞低溫治療，兩組患者年齡、性別、致傷原因、損傷程度等方面比較均無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

入院后兩組患者均給予常規(guī)治療，根據(jù)CT 檢查情況決定手術(shù)與否，觀察組手術(shù)治療19例，對(duì)照組手術(shù)治療20例。常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組患者未行手術(shù)治療者即行亞低溫治療，手術(shù)患者術(shù)后給予亞低溫治療。采用冰帽、冰毯、局部冰袋降溫，冬眠Ⅰ號(hào)輔助降溫，設(shè)定肛溫33～35℃，降溫時(shí)間2～7d，酌情使用肌松劑及呼吸機(jī)輔助呼吸。兩組患者治療期間均持續(xù)監(jiān)測(cè)生命征、GCS、血氧飽和度、心電圖、ICP等變化，觀察組患者停止亞低溫治療后緩慢自然復(fù)溫，每4h復(fù)溫l℃，12h后恢復(fù)至體溫37℃左右，復(fù)溫過程中適當(dāng)肌內(nèi)注射肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，以防因肌顫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

①良好：恢復(fù)良好，能正常生活；②中殘：生活能自理；③重殘：意識(shí)清楚，生活不能自理；④植物生存；⑤死亡。并發(fā)癥包括肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、外傷性癲癇、顱內(nèi)感染、肝腎功能異常、心律失常和凝血功能障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 療效比較

觀察組恢復(fù)良好15例（41.7%），中殘8例（22.2%），重殘及植物生存7例（19.4%），死亡6例（16.7%）；對(duì)照組恢復(fù)良好11例（30.3%），中殘7例（19.4%），重殘及植物生存9例（25.0%），死亡9例（25.0%）；療效比較觀察組優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥比較

觀察組常見并發(fā)癥有應(yīng)激性潰瘍3例（8.3%），外傷性癲癇2例（5.6%）；低溫相關(guān)并發(fā)癥肺部感染7例（19.4%）、心律失常3例（8.3%）。對(duì)照組常見并發(fā)癥有應(yīng)激性潰瘍6例（16.6%），外傷性癲癇5例（13.9%）；低溫相關(guān)并發(fā)癥肺部感染8例（22.2%）、心律失常2例（5.6%）。常見并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低溫相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率組間比較無顯著差異（P＞0.05）。

3 討 論

顱腦損傷患者亞低溫治療可增加腦、心、肝、腎等重要器官對(duì)缺氧的耐受性，明顯降低腦細(xì)胞氧耗，體溫每降低1℃，腦耗氧量與血流量下降6.7%。33℃～34℃亞低溫能明顯降低顱內(nèi)壓，減輕繼發(fā)性損害，保護(hù)血腦屏障，降低腦細(xì)胞通透性，減輕血管源性和細(xì)胞源性腦水腫發(fā)生，減少腦組織乳酸堆積，抑制損傷因子乙酰膽堿、兒茶酚胺、白細(xì)胞三烯、NO等生成與釋放，阻斷鈣超載，保護(hù)腦細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，減輕軸索損傷程度，抑制腦損傷后急性期的高血糖反應(yīng)，減輕顱腦損傷后的病理損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[2,3]，利于阻斷腦損傷后的惡性循環(huán)，防治繼發(fā)性腦損害。

亞低溫治療急性重型顱腦損宜早期進(jìn)行，開始、持續(xù)、復(fù)溫時(shí)間以及并發(fā)癥等都將影響治療效果。早期亞低溫治療可有效改善腦組織代謝、降低顱內(nèi)壓、減輕繼發(fā)性損害、降低患者的死亡率和致殘率，受傷7h后亞低溫療效明顯降低。治療一般持續(xù)3～5d，最長(zhǎng)不超過7d，臨床應(yīng)注意掌握其適應(yīng)證和治療時(shí)間窗，無禁忌癥者盡早給予亞低溫治療，需手術(shù)者可在麻醉同時(shí)給予亞低溫治療，老年人、嬰幼兒及合并嚴(yán)重心臟病患者慎用亞低溫治療，對(duì)顱內(nèi)壓＞60mmHg、入院GCS≤4分及硬膜下血腫未清除者亞低溫治療無效。

亞低溫治療一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管功能紊亂和凝血功能障礙，降溫過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，加強(qiáng)呼吸護(hù)理、調(diào)整肌松冬眠合劑用量和速度，同時(shí)配合脫水、激素、腦保護(hù)劑等綜合治療。自主呼吸停止者應(yīng)停用亞低溫治療，出現(xiàn)躁動(dòng)不安、顱內(nèi)壓惡性增高者及時(shí)復(fù)查CT，必要時(shí)急診手術(shù)。本研究中觀察組患者療效優(yōu)于對(duì)照組，常見并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低溫相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率組間比較無顯著差異（P＞0.05）。亞低溫治療急性重型顱腦損傷的積極作用和療效已得到充分肯定[4]，可明顯降低傷后早期高顱壓，減輕繼發(fā)性損害，提高恢復(fù)良好率，顯著降低患者致殘率和病死率，臨床應(yīng)用未見嚴(yán)重并發(fā)癥，適于推廣應(yīng)用。

[1] 牛華濤,徐蔚.亞低溫對(duì)缺血缺氧腦損傷的保護(hù)作用[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2006,33(2):131-134.

[2] Arrica M,Bissonnette B.Therapeutic Hypothermia[J].Cardiothorac Vasc Anesth,2007,11(1):6-15.

[3] Adelson PD,Ragheb J,Kanev P,et al.PhaseⅡclinical trial of moderate hypothermia after severe traumatic brain injury in children[J].Neuro sur-gery，2005，56 (4)：740-754.

[4] 萬躍明,石浩,樊啟濤.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床觀察[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志2007,12(3):170-171.