高曉健 范國(guó)勛

（山西省介休市汾礦集團(tuán)總醫(yī)院骨科，山西 介休 032000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見并發(fā)癥是術(shù)后脫位，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因。有很多關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位治療方法的報(bào)道，包括手法復(fù)位、關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)及假體翻修等[1-8]，但尚無具體到每個(gè)患者的明確的指導(dǎo)治療方法。1997年7月至2009年10月期間，共有23例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位被山西省介休市汾礦集團(tuán)總醫(yī)院收治，根據(jù)脫位原因、假體位置和穩(wěn)定情況，我們分別采用手法復(fù)位、部分假體組件調(diào)整和假體翻修等方法治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組有23例患者，其中9例是男，14例是女性；年齡在53～79歲，平均年齡62歲。術(shù)前病變：有7例股骨頭壞死，2例髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，10例股骨頸骨折，1例股骨頭置換術(shù)后翻修，3例強(qiáng)直性脊柱炎。手術(shù)入路：8例外側(cè)手術(shù)入路，12例后外側(cè)手術(shù)入路，3例前側(cè)手術(shù)入路。7例前脫位，16例后脫位。有既往脫位手法復(fù)位史的有4例，為再脫位患者。14例早期脫位，9例晚期脫位。脫位發(fā)現(xiàn)時(shí)間，其中有17例是在傷后1～2周發(fā)現(xiàn)的，6例是在傷后2周以上發(fā)現(xiàn)的。

1.2 術(shù)前評(píng)估

①假體情況判斷：找出所有患者的初次置換術(shù)后X線片，攝雙髖關(guān)節(jié)前后位X線片，之后做CT檢查，觀察髖臼外傾角、前傾角、股骨頭前傾角、offset值和假體是否松動(dòng)。假體位置異常的表現(xiàn)：髖臼外傾角＞60°，髖臼前傾角＞25°或＜5°；股骨頭前傾角＞15°或＜5°；offset值＞1cm。假體松動(dòng)的表現(xiàn)：假體位置改變（下沉、內(nèi)翻或外翻傾斜和（或）旋轉(zhuǎn)）、假體與骨水泥或骨水泥與骨界面、假體與骨界面出現(xiàn)完整的放射性透亮帶。本組有18例假體位置異常，其中5例髖臼位置異常，1例股骨頭前傾角異常，4例offset值異常，8例髖臼合并offset值異常。1例假體松動(dòng)。②側(cè)方外展實(shí)驗(yàn)：讓患者側(cè)臥，患髖在上，下肢處在中立位，讓他主動(dòng)抬腿，外展患髖。如果能主動(dòng)抬起，且能抵抗外力的記為陰性，反之記為陽性。本組有6例陽性，其中合并offset值異常4例；17例陰性。③Dorr分型：3例、Ⅱ型2例、Ⅲ型13例、Ⅳ型5例。

1.3 治療方法

①手法復(fù)位：22例患者均于麻醉下手法復(fù)位（除1例假體松動(dòng)外），復(fù)位成功后做穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)：即透視下，患髖屈曲90°、后伸20°、外展20°、內(nèi)收20°、外旋20°、內(nèi)旋20°時(shí)，股骨頭假體與髖臼假體能保持良好的同心圓關(guān)系，且不發(fā)生脫位、頭臼間隙增大或不對(duì)稱。為防止深靜脈血栓形成，對(duì)復(fù)位成功且穩(wěn)定者行脛骨結(jié)節(jié)牽引4～6周，功能鍛煉及抗凝藥物運(yùn)用。③切開復(fù)位：對(duì)于手法復(fù)位失敗或復(fù)位后不穩(wěn)定者，應(yīng)沿原切口進(jìn)入，以便檢查假體是否松動(dòng)，進(jìn)行復(fù)位后做穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)與術(shù)前評(píng)估相結(jié)合來判斷脫位原因，對(duì)穩(wěn)定者進(jìn)行修補(bǔ)、加固縫合關(guān)節(jié)囊，offset值小于正常者，需采用加長(zhǎng)股骨頭、增加offset值來調(diào)整關(guān)節(jié)張力，髖臼位置異常者，需調(diào)整內(nèi)襯位置或采用防脫位內(nèi)襯。對(duì)不穩(wěn)定者再次復(fù)位后做穩(wěn)定試驗(yàn)，穩(wěn)定者，修補(bǔ)、加固縫合關(guān)節(jié)囊。對(duì)切開復(fù)位穩(wěn)定者行脛骨結(jié)節(jié)牽引4～6周，進(jìn)行功能鍛煉及抗凝藥物治療。③翻修手術(shù)：需要更換髖臼和股骨假體的對(duì)象：假體松動(dòng)或經(jīng)過切開復(fù)位，部分假體組件調(diào)整治療仍不穩(wěn)定者。其具體流程如下。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

未松動(dòng)者22例，其中手法復(fù)位成功且穩(wěn)定的10例，手法復(fù)位后不穩(wěn)定的8例，手法復(fù)位失敗的4例。手法復(fù)位后不穩(wěn)定或失敗的12例患者中，行切開復(fù)位關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)的7例、采用加長(zhǎng)股骨頭增加offset值的2例、采用防脫位髖臼內(nèi)襯的2例、采用加長(zhǎng)股骨頭并調(diào)整異常髖臼內(nèi)襯位置的1例（圖1）。采用全髖關(guān)節(jié)翻修的是1例假體松動(dòng)和2例切開復(fù)位仍不穩(wěn)定者。

2.2 脫位時(shí)間與治療方式

在無松動(dòng)的22例患者中，是早期脫位的有14例（手法復(fù)位成功的7例，經(jīng)切開復(fù)位關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)或假體組件調(diào)整后穩(wěn)定的6例，行翻修手術(shù)的1例），是晚期脫位的有8例（手法復(fù)位成功的3例，經(jīng)切開或假體組件調(diào)整后穩(wěn)定的4例，行翻修手術(shù)的1例）。

2.3 脫位發(fā)現(xiàn)時(shí)間與治療方式

在無松動(dòng)的22例患者中，在發(fā)生脫位后，2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的有16例（手法復(fù)位成功的9例，經(jīng)切開復(fù)位關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)或假體組件調(diào)整后穩(wěn)定的5例，行翻修手術(shù)的2例），2周后發(fā)現(xiàn)的有6例（手法復(fù)位成功的1例，經(jīng)切開復(fù)位關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)或假體組件調(diào)整后穩(wěn)定的5例）。

2.4 Dorr分型與治療方式

在無松動(dòng)的22例患者中，3例為Ⅰ型（2例手法復(fù)位，1例行切開復(fù)位關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)）；2例為Ⅱ型（1例手法復(fù)位，1例經(jīng)切開復(fù)位關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)）；12例為Ⅲ型（6例手法復(fù)位，4例經(jīng)切開復(fù)位關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)或假體組件調(diào)整，2例行翻修手術(shù)）；5例為Ⅳ型（1例手法復(fù)位成功，4例經(jīng)切開復(fù)位關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)或假體組件調(diào)整）。

2.5 再脫位患者的治療情況

能手法復(fù)位的4例再脫位患者，在做穩(wěn)定試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)脫位，經(jīng)切開復(fù)位關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)或假體組件調(diào)整成功的3例，采用翻修術(shù)的1例。

2.6 隨訪結(jié)果

隨訪所有患者，時(shí)間為1～5年，平均1.9年，所有患者都沒出現(xiàn)再脫位。術(shù)后1年Harris評(píng)分72～94分，平均87分，效果滿意。

3 討 論

目前應(yīng)用最為廣泛、最為成功的假體置換手術(shù)是全髖關(guān)節(jié)置換[9]。在我國(guó)，隨著全髖關(guān)節(jié)置換的普及，擺在廣大醫(yī)師面前的是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后各種并發(fā)癥的治療。導(dǎo)致手術(shù)失敗的是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位。①術(shù)前X線片；②術(shù)后X線顯示，右側(cè)髖臼外傾角為53°，前傾角為16°，offset值為1.3cm； ③術(shù)后1個(gè)月X線片，提示右側(cè)假體后脫位；④增加offset值、 調(diào)整髖臼內(nèi)襯位置及關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)后1年的X線片圖1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位治療前后某患者的X線片，第二大并發(fā)癥的原因有很多，根據(jù)平片檢查結(jié)果，結(jié)合手術(shù)記錄，Dorr等[2]將髖關(guān)節(jié)脫位的原因分為四型：位置性脫位的為Ⅰ型，在影像學(xué)上，假體無異常表現(xiàn)，查體有良好的軟組織平衡，患者的活動(dòng)范圍超過安全范圍時(shí)會(huì)導(dǎo)致脫位；軟組織失平衡的為Ⅱ型，大多數(shù)是因?yàn)榧∪獾拇蟠致≈裹c(diǎn)固定失敗或股骨頸切除過多；假體（髖臼和股骨）的位置不良的為Ⅲ型；假體位置不良與軟組織失平衡同時(shí)存在的為Ⅳ型。假體位置異常（主要是髖臼位置異常）是過去導(dǎo)致假體脫位的主要原因。髖臼假體位置異常，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，發(fā)生率逐漸下降，且程度變輕[3,8]，本組髖臼外傾角＞70°的只有2例。導(dǎo)致假體脫位的主要原因有髖臼位置異常和offset值異常（offset值異常逐漸顯著，本組中12例出現(xiàn)offset值異常）。一般認(rèn)為，先采用手法復(fù)位的是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位者，采用翻修手術(shù)的是手法復(fù)位失敗及假體位置異常者，但仍有部分患者在手法復(fù)位后再次出現(xiàn)脫位，翻修手術(shù)創(chuàng)傷較大，且再脫位率仍較高[7]。有些學(xué)者運(yùn)用創(chuàng)傷較小的治療方法（關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)、部分假體組件調(diào)整等）也取得了良好效果[4,6,8]。在對(duì)脫位原因和治療的研究中，人們發(fā)現(xiàn)并不是所有假體位置異常者均發(fā)生脫位，經(jīng)過手法復(fù)位后，部分假體位置異常的患者仍能獲得較好的結(jié)果。那么，在什么條件下選擇組件調(diào)整？什么情況下選擇假體翻修？如何判斷手法復(fù)位后假體的穩(wěn)定性？我們知道關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與關(guān)節(jié)的包容關(guān)系及周圍軟組織的張力有關(guān)，當(dāng)假體位置異常時(shí)，關(guān)節(jié)的包容關(guān)系較差，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性小，容易出現(xiàn)脫位。增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的方法是增加關(guān)節(jié)包容和關(guān)節(jié)囊張力?？梢酝ㄟ^改用防脫位內(nèi)襯和假體翻修來實(shí)現(xiàn)增加關(guān)節(jié)包容，可以通過關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)及加大offset值來實(shí)現(xiàn)增加關(guān)節(jié)囊張力。offset值較小時(shí)，關(guān)節(jié)囊張力小，更為主要的是容易出現(xiàn)與髖臼及其周圍軟組織發(fā)生撞擊的小轉(zhuǎn)子或股骨假體，通過杠桿作用導(dǎo)致假體脫位[10]。撞擊可通過加大offset值消除，關(guān)節(jié)囊張力增加了，治療脫位。在本研究中，作者根據(jù)穩(wěn)定試驗(yàn)來判斷手法復(fù)位及假體組件調(diào)整后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。穩(wěn)定試驗(yàn)實(shí)際上是指在麻醉狀態(tài)下，檢查髖關(guān)節(jié)假體在達(dá)到日常生活所需活動(dòng)范圍時(shí)是否出現(xiàn)脫位或不穩(wěn)定，如果假體不出現(xiàn)脫位，麻醉恢復(fù)后關(guān)節(jié)的張力恢復(fù)正常，假體出現(xiàn)脫位在無明顯外傷或活動(dòng)超過正常范圍情況下的可能性不大。所以判斷假體穩(wěn)定性的較好方法是術(shù)中穩(wěn)定試驗(yàn)。本研究中，對(duì)手法復(fù)位后仍不穩(wěn)定的8例患者及時(shí)采取切開復(fù)位、關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)以及假體組件調(diào)整，成功的6例，行翻修手術(shù)治療的是仍不穩(wěn)定者 （2例）。經(jīng)平均1.9年隨訪，假體脫位都沒再出現(xiàn)。治療后假體穩(wěn)定狀況根據(jù)穩(wěn)定試驗(yàn)判斷，可以通過對(duì)不穩(wěn)定者及時(shí)采取相應(yīng)治療辦法來防止再次出現(xiàn)脫位，從而減少了患者的痛苦和住院次數(shù)。16例在發(fā)生脫位2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的患者中，手法復(fù)位成功的9例，占56%。6例在發(fā)生脫位2周后發(fā)現(xiàn)的患者中，手法復(fù)位成功的1例，占17%，這是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚，手法復(fù)位失敗由關(guān)節(jié)囊及其周圍組織攣縮、關(guān)節(jié)腔內(nèi)被肉芽組織填充所致。由于患者或醫(yī)師對(duì)脫位認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致，本組6例發(fā)現(xiàn)較晚病例，因此對(duì)防治假體脫位具有重要意義的措施是：加強(qiáng)對(duì)全髖置換術(shù)后各種并發(fā)癥的科普宣傳，提高患者和醫(yī)師對(duì)脫位的認(rèn)識(shí)。

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