查 期 續(xù)晉銘* 陸 曄

（1 上海國際旅行衛(wèi)生保健中心，上海 200333；2 上海楊浦區(qū)中心醫(yī)院，上海 200090）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，最近幾年乳腺癌發(fā)病率逐漸上升，而且發(fā)病年齡趨于年輕化。提高乳腺癌生存率的重要手段是早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。因為乳腺癌分期越早，臨床癥狀就越不明顯，所以做影像學(xué)檢查是非常重要的。乳腺鉬靶攝影被認為是早期發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺癌最有效的方法之一，隨著高頻超聲性能不斷的提高，超聲檢查也已發(fā)展成為不可缺少的輔助檢查方法[1]。為了比較鉬靶X線、彩色多普勒超聲和二者的聯(lián)合應(yīng)用對診斷早期乳腺癌價值的大小，在此回顧性分析50例早期乳腺癌患者的影像學(xué)特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文收集50例乳腺癌女性患者，年齡31～75歲，平均54.5歲，所有患者術(shù)前均行乳腺鉬靶X線和超聲檢查，最后均經(jīng)手術(shù)或活檢病理學(xué)證實。

1.2 鉬靶X線投照

運用Lorad Affinity Series鉬靶X線機攝片，常規(guī)攝取雙側(cè)乳腺軸位（CC）和側(cè)斜位（MLO），斜位投照角度垂直于胸大肌外緣走行方向。需要時采用全自動曝光控制模式加照側(cè)位和局部加壓放大攝影。

1.3 超聲檢查

彩色多普勒超聲使用探頭頻率為7.5～10MHz的Esaote MyLab20超聲診斷儀，患者取仰臥位，右側(cè)與左側(cè)斜臥位，對雙側(cè)乳腺各象限分別做縱向、橫向和放射狀切面仔細檢查，特別注意腋尾部，同時掃查雙側(cè)腋窩。在血管最豐富斷面進行脈沖多普勒取樣，測腫塊動脈血流收縮期峰值流速和阻力指數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺癌的病理分型與影像檢查的診斷符合率

50例乳腺癌均經(jīng)手術(shù)病理證實,浸潤性導(dǎo)管癌36例，導(dǎo)管內(nèi)癌6例，單純癌5例，浸潤性小葉癌2例，Pagets病1例。50例術(shù)前X線診斷為乳腺癌43例，診斷符合率86%。彩超診斷為乳腺癌41例，診斷符合率為82%。二者聯(lián)合診斷為乳腺癌的為46例，診斷符合率達92%。

2.2 早期乳腺癌的鉬靶X線征象

①本組50例x線所見最多為呈現(xiàn)高密度結(jié)節(jié)腫塊影，所占比例為68.0%（34/50），其中4例的邊緣清楚，26例的邊緣模糊及有毛刺，9例有小分葉，8例有彗星尾征，8例有偽足征，4例有導(dǎo)管征；②有鈣化灶樣改變占60.0%（30/50），都是泥沙樣或細顆粒樣簇狀鈣化，其中有12例合并結(jié)節(jié)影，6例有局限性小灶致密影以及2例鈣化為唯一惡性征象；③局部乳腺結(jié)構(gòu)紊亂占12.0%（6/50）；④其他主要相關(guān)征象有局部皮膚增厚，血運增加，乳頭內(nèi)陷，脂肪層渾濁，分別占24.0%（12/50）、24.0%（12/50）、14.0%（7/50）、和12.0%（6/50）。

2.3 早期乳腺癌的超聲征象

①本組50例所見最多為不均勻低回聲實性占位，所占比例為60.0%（30/50），其中腫塊長寬比＞l者26例，腫物周邊呈蟹足樣或毛刺樣21例，有包膜2例，腫物后方回聲衰減14例，伴側(cè)方聲影3例，腫物侵及或緊鄰胸肌1例，腫塊內(nèi)部點狀散在或成簇狀分布的微鈣化灶6例；②局部乳腺結(jié)構(gòu)紊亂占12.0%（6/50）；③在腺體內(nèi)見邊界不清的回聲減低區(qū)占8.0%（4/50）；④位于擴張的乳管內(nèi)可見強回聲腫物占2.0%（1/50）；⑤彩色成像與頻譜多普勒特征：異常回聲區(qū)或其周邊有血流顯示者所占比例為76.0%（38/50），腫塊內(nèi)血流數(shù)目Alders分級Ⅱ級以上者31例。收縮期峰值流速＞15cm/s者28例。RI≥0.7者25例。

3 討 論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，病期的早晚取決乳腺癌的治療效果主要于其，早期乳腺癌的治愈率可達95%～100%[2]。目前，對早期乳腺癌的界定仍存在爭議，早期乳腺癌被有的學(xué)者定位為是1cm以下的腫瘤；然而，只要是腋淋巴結(jié)沒有檢出轉(zhuǎn)移的浸潤性癌都被有些人歸為早期乳腺癌。嚴格地講，真正的早期癌應(yīng)指那些還沒有被鄰近組織浸潤且尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移的乳腺癌[2]。早期乳腺癌的癥狀不明顯或無癥狀，為能早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，提高患者的5年生存率和生活質(zhì)量，提高乳腺癌的臨床影像診斷水平至關(guān)重要。

3.1 早期乳腺癌的鉬靶X線診斷

根據(jù)“乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)”的分類標準（此標準是由美國放射學(xué)會創(chuàng)立并推薦的）[3]，把乳腺X線所見分為腫塊（位置、大小、形態(tài)、邊緣、密度）、鈣化（性質(zhì)、分布）、結(jié)構(gòu)紊亂、相關(guān)征象和特殊病例描述分類。①結(jié)節(jié)腫塊影：典型乳腺癌的X線表現(xiàn)主要是不規(guī)則形腫塊影，腫塊表現(xiàn)為不均勻的高密度塊影的原因是：其成分本身密度不同。腫塊邊緣模糊或有毛刺，取決于癌細胞向周圍呈浸潤生長及癌周組織炎性水腫。本組50例X線所見表現(xiàn)為腫塊影者的共34例，其中4例的邊緣清楚，26例的邊緣模糊或有毛刺，9例的有小分葉。②微小鈣化灶：根據(jù)大小、形狀和分布將乳腺X線片所見鈣化分為3組：第一組是典型良性鈣化；第二組是中間型鈣化；最后一組是高度惡性可能鈣化[4]。惡性鈣化包括模糊的、多形的或細小、線狀和分支狀的鈣化，也高度被懷疑為惡性的是那些表現(xiàn)為簇狀、線性或節(jié)段分布的鈣化點。1cm2范圍內(nèi)有超過20枚小鈣化點且鈣化點間密度不均勻、大小不一致的對診斷乳腺癌最有價值[4]。除此之外，應(yīng)密切隨診觀察1cm2范圍內(nèi)有2～5枚小鈣化點的病例，若發(fā)現(xiàn)鈣化點增多，應(yīng)懷疑是乳腺癌，要及時行穿刺活檢或手術(shù)切檢[5]。本組有30例顯示鈣化點，都是簇狀分布的泥沙樣或針尖狀細小鈣化點；其中鈣化點位于腫塊內(nèi)及腫塊附近的有12例，鈣化點局部可見小灶致密影的有6例，微小鈣化點的有2例，這些是其惟一惡性征象。③小灶致密影和結(jié)構(gòu)紊亂：小灶致密影或結(jié)構(gòu)紊亂是有些病灶的表現(xiàn)，本組就有6例表現(xiàn)為小灶致密影，仔細觀察可見，發(fā)現(xiàn)其形態(tài)不規(guī)則、中心密度較高而邊緣密度較低且與周圍腺體組織無明顯界限。結(jié)構(gòu)紊亂X線表現(xiàn)為病變處小梁局限性增粗和僵直、走行方向改變且基質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂但無具體塊影，本組表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂的有6例。這兩類病灶極易被漏診的原因是：與周圍腺體組織界限不清又無具體腫塊影。如果認真對比觀察雙側(cè)乳腺片，異常改變就比較容易被發(fā)現(xiàn)，這就是我們高度主張常規(guī)拍攝雙側(cè)乳腺軸、斜位片的原因，除非一側(cè)乳腺已手術(shù)切除。④其他相關(guān)征象：在乳腺癌的早期診斷及鑒別診斷中很重要的是間接征象，盡管其發(fā)生率較低。本組50例中顯示的間接征象有：12例的血運增加，患側(cè)乳腺血管影較健側(cè)增多且增粗是其X線表現(xiàn)，腫塊周圍細小血管影明顯增多是其典型表現(xiàn)；6例的脂肪層渾濁、12例的皮膚增厚，這是腫瘤細胞向脂肪層和皮膚浸潤及淋巴回流受阻、局部組織水腫所致；7例的乳頭凹陷，是乳導(dǎo)管受浸潤縮短所致。

3.2 早期乳腺癌的超聲診斷

乳腺癌具有特征性聲像表現(xiàn)，大多表現(xiàn)為不均勻低回聲實性占位，本組50例中30例表現(xiàn)為不均勻低回聲實性占位，其中腫塊長寬比＞l者26例，腫物周邊呈蟹足樣或毛刺樣21例，后方回聲衰減14例，腫塊內(nèi)部點狀散在或成簇狀分布的微鈣化灶6例；彩色多普勒的應(yīng)用大大地提高了超聲對乳腺癌的診斷價值[6]。本組中異?；芈晠^(qū)或其周邊有血流顯示者38例，血流數(shù)目Alders氏分級II級以上者31例，收縮期峰值流速＞15cm/s者28例，RI≥0.7者25例。

3.3 鉬靶X線與超聲診斷早期乳腺癌的對比

能夠發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性的早期乳腺癌的方法是乳腺X線攝片和全乳腺超聲掃描。①鉬靶X線的特點。優(yōu)點：觀察病灶情況時包括了整個乳腺，因此不易漏診。鉬靶X線對于鑒別腫物的良惡性準確性較高，能準確觀察腫物邊緣，特別是細小毛刺及腫物內(nèi)的微小鈣化點，以此來鑒別腫物的良惡性。鉬靶X線早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的優(yōu)勢是惡性鈣化，尤其對于其他檢查均為陰性者的單純惡性鈣化。對于中、老年患者，在鉬靶片上對比良好，因為其乳腺內(nèi)脂肪較多，腺體已部分退化，顯示清晰。缺點：隨著年齡和乳腺密度的改變，乳腺X線檢查的敏感性也隨著改變，對于40歲以下婦女，敏感性會因乳腺腺體組織密度高而降低，特別對妊娠期、青春期或高度小葉增生的乳房內(nèi)腫塊，圖像常因團塊周圍缺乏對比不易顯示；乳房較小，腫瘤位置貼近胸壁，乳房不易夾緊固定，也容易漏診。本組漏診的7例中，2例腫塊形態(tài)較規(guī)則，未見毛刺狀等改變而誤診為良性病變，3例因腺體過于致密而掩蓋了病灶，2例因乳房過小，腫瘤位置貼近胸壁，乳房不易夾緊固定而漏診。②高頻超聲的特點。優(yōu)點：可以從多個切面觀察乳房的結(jié)構(gòu)，從而在判斷病變侵犯的深度上優(yōu)于鉬靶。聲像圖上能清晰區(qū)別乳腺結(jié)構(gòu)、周圍脂肪、皮膚韌帶等附屬組織；無論乳腺內(nèi)有較厚脂肪還是豐富腺體，病灶仍能清楚顯示。能正確地區(qū)別乳腺內(nèi)液性及實質(zhì)腫塊，病灶的血流供應(yīng)的豐富程度可以用彩色多普勒反映，血流的最大流速及阻力指數(shù)可以用脈沖多普勒測量。而且超聲檢查不受年齡、生理狀況的影響，無放射性，可多次重復(fù)，對可疑腫塊進行定位及穿刺活檢，亦適用于乳癌術(shù)后復(fù)發(fā)者。缺點：它的整體性差，對直徑＜1cm的小乳腺癌的檢出和定性仍有很大局限性和難度，容易漏診對回聲改變不明顯的病灶[7]；病灶血流供應(yīng)豐富程度（由彩色多普勒反映的）及最大流速及阻力指數(shù)（由脈沖多普勒測量的）缺乏診斷的特異性；超聲檢查的假陽性率較高，對微小鈣化灶檢出效果差，易漏診。本組超聲漏診的9例中，5例X線發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶而診斷為乳腺癌，4例為直徑＜1cm的小乳腺癌。

綜上所述，可以檢出乳腺癌的鉬靶X線攝片和超聲檢查，對于乳腺癌的診斷各有其優(yōu)勢和不足，不能完全相互替代，但二者聯(lián)合可以有效互補，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，早期乳腺癌的診斷率明顯提高。可以根據(jù)二者各自的優(yōu)勢來決定首診病例應(yīng)選用高頻超聲還是鉬靶X線。對首選方法診斷陰性的患者，選用另一種方法作為補充診斷方法是必要的。

[1] Sabel M,Aichinger H.Recent developments in breast imaging[J].Phys Med Biol,1996,41(3):315.

[2] 李樹林.乳腺腫瘤學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2000:103.

[3] American College of Radiology (ACR).Breast imaging reporting and data system (BI-RADS) [M].3rd edition.Reston: American College of Radiology,1998.

[4] 郭慶祿,葉志球,劉慶余.X線攝影、彩色多普勒超聲和立體定位穿刺對早期乳腺癌的診斷價值[J].中華放射學(xué)雜志,2001,35(10):782-784.

[5] De Lafontan B,Daures JP,Salicru B,et al.Isolated clustered miscrocalcifications diagnostic value of mammography series of 400 cases with surgical verification[J].Radiology,1994,190(2):479.

[6] 白敏,陳惠莉,杜聯(lián)芳.乳腺癌57例超聲診斷分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(12):894-896.

[7] 李坤成,孫澤民.乳腺影像診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:187.