劉加宏

（吉林省鎮(zhèn)賚縣嘎什根中心衛(wèi)生院，吉林 白城 137308）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男7例，女2例。感染導(dǎo)致出血3例，結(jié)扎線脫落引起的出血2例，用力排便后出血4例，手術(shù)24h內(nèi)出血6例，3～6d出血2例，6～13d出血1例。出血量在150～300mL者3例，300～500mL 4例，500mL以上者1例。

1.2 術(shù)后出血原因

①全身疾病因素：嚴(yán)重的肝病、脾功能亢進(jìn)等凝血功能障礙是術(shù)后出血的原因；高血壓、動(dòng)脈硬化的患者，由于小動(dòng)脈管壁硬化，收縮功能減弱，易引起術(shù)后出血；長期服用影響凝血功能的藥物也是術(shù)后出血的原因[1]。②痔的殘端結(jié)扎線脫落：手術(shù)時(shí)切除痔組織后殘端保留過于少，術(shù)中操作欠細(xì)致，切除多個(gè)痔核時(shí)，將已經(jīng)結(jié)扎的縫線撕脫未被發(fā)現(xiàn)。③手術(shù)的因素：護(hù)士術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，術(shù)中糞便污染手術(shù)野，患者術(shù)后排便過早，導(dǎo)致油紗條脫落壓迫止血效果不佳或者結(jié)扎線滑落撕脫引起出血。術(shù)中麻醉效果不理想，肛門括約肌松弛狀態(tài)欠佳，造成手術(shù)野暴露面積不夠大，使手術(shù)是在不確切狀態(tài)下完成的，導(dǎo)致多個(gè)搏動(dòng)性出血點(diǎn)得不到滿意縫扎，出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)活動(dòng)性出血[2]。術(shù)前的一些輔助檢查不徹底，對患者存在的高血壓、動(dòng)脈硬化、肝功能欠佳的疾病未引起重視，忽略了易導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙的疾病。手術(shù)切口過寬，分離過程中層次不清，術(shù)中止血不充分，術(shù)后壓迫止血不正當(dāng)，加之麻醉后括約肌不同程度痙攣引進(jìn)出血。術(shù)中止血不是很徹底，導(dǎo)致手術(shù)后結(jié)扎線不緊，切口又太深太大，不在黏膜組織的鉗夾痕內(nèi)而易使縫線脫落；在內(nèi)痔注射硬化劑時(shí)未能正確掌握其濃度、劑量、注射方法等引起的大出血。手術(shù)后換藥時(shí)，由于措施不當(dāng)，技術(shù)欠熟練，使結(jié)扎線頭人為的脫落，而引起大出血[3]。④感染：正常人直腸內(nèi)存在很多細(xì)菌，而痔瘡手術(shù)則為開放性有菌手術(shù)。在患者抵抗力低下行外痔手術(shù)時(shí)，肛周易造成感染，炎癥造成局部組織水腫，繼而炎細(xì)胞浸潤，造成組織壞死，影響血管閉合，甚至血栓形成，導(dǎo)致術(shù)后大出血。臨床上常見在術(shù)后6～10d，在結(jié)扎處發(fā)生感染而導(dǎo)致結(jié)扎線頭脫落而大出血[4]。行注射術(shù)后8～14d，注射區(qū)域易發(fā)生感染、壞死，而引起大出血。

1.3 對策

①術(shù)前詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、既往病史、用藥史、過敏史；仔細(xì)的查體，觀察有無出血點(diǎn)存在，肝脾有無腫大；逐項(xiàng)做血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、肝腎功能等。對有相關(guān)疾病而患者又必須做手術(shù)者，請相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行全面會(huì)診，討論術(shù)中、術(shù)后的應(yīng)對措施，最大限度地降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。②熟練掌握手術(shù)要點(diǎn)，術(shù)中充分暴露肛管直腸，分離痔核時(shí)層次必須分清，剝離痔根要徹底，但不可過高，創(chuàng)面要充分止血，嚴(yán)加注意痔根部旁邊直腸黏膜滲血情況。③手術(shù)操作要規(guī)范，剝離痔核時(shí)要精細(xì)，結(jié)扎時(shí)要緊而牢靠，痔蒂不能過細(xì)，結(jié)扎線也不能過長[5]。肛門部麻醉要充分，以使肛門括約肌，保持靜脈暢通，使血源充分。④術(shù)前嚴(yán)格檢查直腸特別是下段直腸，力爭排除炎性腸病的存在，不可同時(shí)進(jìn)行痔核切除和肛周膿腫的手術(shù)，避免避免感染。術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備工作，將腸道糞便排空為佳，避免術(shù)后過早排便而污染切口。術(shù)中必須無菌操作，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素對癥治療預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

9例患者均為請上級(jí)醫(yī)師來我院做手術(shù)，其中8例經(jīng)止血、換藥、抗感染對癥治療后治愈，1例因休克而轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。

3 討 論

痔是人體直腸末端黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和屈曲所形成的柔軟靜脈團(tuán)，又名痔瘡、痔核等。痔瘡包括內(nèi)痔、外痔、混合痔，是肛門直腸底部及肛門黏膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個(gè)或多個(gè)柔軟的靜脈團(tuán)的一種慢性疾病[6]。痔瘡占所有肛腸疾病的87.25%，以內(nèi)痔最為常見。男女均可得此病，女性的發(fā)病率較男性高；任何年齡都可發(fā)病，其中20～40歲的人比較多見，并隨著年齡的增長而逐漸加重，因此有“十人九痔”之說。內(nèi)痔表面由黏膜覆蓋，位于齒線上方，由痔內(nèi)靜脈叢形成，常有便血及脫垂史。內(nèi)痔的病理變化和發(fā)展程度的不同，臨床上常分為四期：Ⅰ期，無痛苦，主要以便血、分泌物多、癢為主；Ⅱ期，有便血，痔隨排便脫垂，但能自行還納；Ⅲ期，內(nèi)痔脫垂于肛門口外，或每次排便脫出肛門口外，不能自行還納，必須用手托回；Ⅳ期，內(nèi)痔脫出肛門無法回納到肛門的里面，是內(nèi)痔中最嚴(yán)重的病癥。

3.1 術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)后5h內(nèi)局部有輕度疼痛以及便意感，排尿困難者可用40℃度熱毛巾熱敷下腹部，也可以輕輕按摩下腹，決不可以馬上排大便。如果患者如出現(xiàn)惡心、頭暈、出汗面色蒼白、脈速等全身不適現(xiàn)象時(shí)，可飲適量白糖開水，平臥休息1～2h。囑患者按時(shí)服藥，防止切口發(fā)炎、出血、感染。涂抹一些解毒消炎、止血止痛、消腫化淤、潤腸通便、清熱導(dǎo)滯、補(bǔ)氣固脫、收縮痔核、凈化肛內(nèi)環(huán)境的藥膏。禁止長時(shí)間坐或站立以免出血，半個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，禁騎自行車，以防愈合的創(chuàng)面因摩擦過多而引起出血。

3.2 術(shù)后飲食

痔瘡術(shù)后宜進(jìn)食富有營養(yǎng)易消化的流質(zhì)食物，酌情根據(jù)傷口及大便情況進(jìn)食無辛辣刺激的半流食或普食。多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，適當(dāng)補(bǔ)充糖類，避免發(fā)生低血糖，養(yǎng)成定時(shí)大便的習(xí)慣，保持肛門周圍清潔。

痔瘡長在肛門部位，肛門部位的手術(shù)是開放性創(chuàng)面，在其愈合期間，排便后會(huì)有出血現(xiàn)象，如果是糞便外裹少量的血，不必恐慌，也不需要特殊的處理，在換藥時(shí)加入少量止血藥處理即可。

[1] 王世平,朱正玲.77例痔瘡術(shù)后出血患者的綜合護(hù)理體會(huì)[J].山西中醫(yī),2008,24(7):62.

[2] 羅芳,馮小敏,葉寶霞.痔瘡術(shù)后出血的原因分析及護(hù)理對策[J].鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,24(8):19.

[3] 徐明勇.痔術(shù)后大出血的防治措施[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,12(1):15.

[4] 李華山,李國棟.痔術(shù)后出血的診治體會(huì)[J].大腸肛門病外科雜志,2002,8(3):5.

[5] 潘少驊,胡英娥,洪衛(wèi)祥等.痔手術(shù)后出血之原因分析與對策[J].結(jié)直腸肛門外科,2006,12(4):23.

[6] 王明軒.痔術(shù)后出血的治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2004,10(6):20.