袁麗萍

（四川省樂(lè)山市市中區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川 樂(lè)山 614000）

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)術(shù)在廣大基層醫(yī)院產(chǎn)科臨床中廣泛開(kāi)展。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，術(shù)后并發(fā)癥也隨之升高。腹壁血腫是手術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，若延誤診斷可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果甚至危及生命，不但影響患者術(shù)后的恢復(fù)，而且常因此引發(fā)醫(yī)療糾紛。本文通過(guò)對(duì)我院2005年1月至2010年12月 6例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的高危因素，病因及防治對(duì)策，減少剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2005年1月至2010年12月共發(fā)生的6例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫病例。年齡17～28歲，分娩史1次。剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：重度子癇前期1例，臀位1例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP） 3例，胎兒窘迫1例；切口方式：均為下腹部橫切口；麻醉方法：均為持續(xù)硬膜外麻醉；發(fā)現(xiàn)血腫時(shí)間：術(shù)后6～8d 4例，2例9d后發(fā)現(xiàn)；出血情況：150～600mL。妊娠合并癥情況：妊娠高血壓疾病1例，血小板減少癥1例，ICP 3例，術(shù)后劇烈咳嗽1例。

1.2 方法及治療情況

4例術(shù)后6～8d發(fā)現(xiàn)者，在術(shù)后表現(xiàn)為中度至高度發(fā)熱，切口周?chē)弁矗霈F(xiàn)硬結(jié)并逐漸增寬，局部有壓痛；2例術(shù)后體溫均正常，腹部傷口拆線，甲期愈合出院，在家中腹部傷口裂開(kāi)再次入院，均行血腫清除術(shù)。其中1例血腫未清除徹底后經(jīng)保守治療痊愈出院。術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例為腹直肌筋膜下血腫，1例腹膜外血腫，1例為腹壁下動(dòng)脈損傷出血。

2 結(jié) 果

5例經(jīng)血腫清除術(shù)后7d痊愈出院，1例血腫未清除徹底經(jīng)保守治療后痊愈出院。

3 討 論

腹壁血腫是腹膜后器官和血管損傷出血后，血液在腹膜后間隙擴(kuò)散形成的血腫[1]。一般分為兩種，一種為腹壁深部血腫（在筋膜下或腹直肌下），另一種為淺部位出血（皮下血腫或腹壁下動(dòng)脈出血）。

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的病因

腹壁血腫主要是由于手術(shù)止血不徹底或在低血壓狀態(tài)下切斷的小血管未結(jié)扎，術(shù)后血壓回升，開(kāi)放的血管斷端出血所致[2]，尤其伴有妊高病、ICP、血小板減少等有出血風(fēng)險(xiǎn)的合并癥時(shí)，就更有可能形成血腫。

術(shù)后24h內(nèi)出血原因有 ①粗暴撕拉腹直肌，腹壁下靜脈、膀胱筋膜靜脈等血管損傷未發(fā)現(xiàn)。②操作不精細(xì)，術(shù)中血管結(jié)扎不牢，止血不徹底。③術(shù)中小動(dòng)脈斷端處于痙攣狀態(tài)，術(shù)后血管擴(kuò)張，造成出血。④術(shù)中組織創(chuàng)面廣泛滲血并未得到完全控制，存在潛在出血因素如凝血功能障礙，術(shù)后術(shù)野繼續(xù)出血。⑤術(shù)后劇烈咳嗽、嘔吐、高血壓等，使栓塞的血管開(kāi)放。術(shù)后24～48小時(shí)以后的出血可由于結(jié)扎的血管組織壞死，扎線脫落，或有炎癥，組織水腫，術(shù)后消退，血管扎線松脫，也可能是血管原已栓塞，其后脫落造成出血。而郭嘉等[3]報(bào)道低分子肝素鈣注射致腹壁血腫1例，表明抗凝藥的不當(dāng)使用也可導(dǎo)致腹壁血腫。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的診斷

腹壁血腫的臨床表現(xiàn)各異：淺部位出血，表現(xiàn)為傷口滲血或皮下瘀斑容易被發(fā)現(xiàn)。腹壁深部血腫，常發(fā)現(xiàn)較晚，特別是在腹膜外，因組織疏松，血腫容易擴(kuò)大，甚至形成較大血腫。腹壁下動(dòng)脈出現(xiàn)血腫不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，故多至1周左右血腫液化、穿出切口后出現(xiàn)癥狀就診；或者出血較少，僅有局部疼痛，未穿出切口而形成臍下腹壁血腫。劇烈腹痛是妊娠期自發(fā)性腹直肌鞘血腫的主要癥狀?；颊哂星锌诎鼔K疼痛，切口周?chē)[脹加寬壓痛，并有發(fā)熱等臨床癥狀，于波動(dòng)感或壓痛明顯處穿刺抽出血液較為常見(jiàn)。華西附二院[4]曾發(fā)現(xiàn)一例主因“剖宮產(chǎn)術(shù)后 2 d，少尿 1d”的腹壁血腫病例。B超：腹壁血腫聲像圖特征：在腹壁內(nèi)可見(jiàn)扁圓形或梭形低回聲暗區(qū)，多在肌層內(nèi)，也可在腹膜下，后者血腫可向腹腔內(nèi)凸出。CT、MRI可對(duì)血腫進(jìn)行定位。腹壁血腫的診斷并不困難，主要根據(jù)癥狀、體征及B超的檢查，必要時(shí)行CT、MRI定位。出血部位淺，往往傷口有滲血而被發(fā)現(xiàn)，深部血腫查體觸及包塊，輔以B超檢查可確診包塊存在，穿刺抽出血液可以確診。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的治療

對(duì)于直徑＜5cm，如已局限，無(wú)活動(dòng)性出血的腹壁血腫，可給予保守治療，應(yīng)用抗生素、理療及活血化瘀中藥等促其吸收。白學(xué)恭等[5]通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合方法治療45例，西藥常規(guī)應(yīng)用抗生素，能量支持對(duì)癥治療。中藥以活血祛瘀、行氣止痛、清熱解毒為治療原則。同時(shí)用當(dāng)日煎后的藥渣加熱外敷于傷口處，每日2次，大大縮短了單用抗生素治療所需的病程，取得較好療效。

3.4 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的預(yù)防

關(guān)腹前應(yīng)仔細(xì)檢查手術(shù)創(chuàng)面，徹底止血，避免盲目追求手術(shù)時(shí)間，粗暴操作，不斷提高手術(shù)質(zhì)量。分離腹直肌時(shí)應(yīng)垂直分離，避免手指深入腹直肌后方損傷其血管，也可將腹直肌先分離部分，切開(kāi)腹膜后，連同腹膜一起再分離腹直肌，可以避免對(duì)腹直肌血管的損傷。剖宮產(chǎn)術(shù)常采用撕拉切口，有些小血管斷裂后可能回縮，關(guān)腹時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后切口上常規(guī)放置沙袋（超過(guò)切口兩端）或腹帶加壓包扎，可以減少切口各層的滲液或滲血。如有凝血功能障礙止血不滿意，可在腹腔內(nèi)或腹壁安置引流以利觀察[6]。對(duì)某些有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（如肝炎，ICP、血小板減少等）根據(jù)情況可選擇下腹縱切口以擴(kuò)大手術(shù)野，準(zhǔn)確尋找出血點(diǎn)，有效徹底止血，方能避免血腫復(fù)發(fā)。

對(duì)妊高征患者，手術(shù)前應(yīng)積極治療妊高征，術(shù)中盡量不損傷肌肉血管，若損傷后要徹底止血。剖宮產(chǎn)手術(shù)要求麻醉效果好，避免暴力撕拉導(dǎo)致血管損傷，有望避免上述情況發(fā)生。

護(hù)理上，護(hù)士要密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；對(duì)術(shù)后咳嗽或嘔吐的患者，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，教會(huì)患者及家屬咳嗽時(shí)注意腹壁減張，避免腹壓增加尤其是暴力咳嗽造成切口出血及裂開(kāi)。剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，在每次觀察宮縮情況及陰道流血情況時(shí)，注意了解腹壁有無(wú)肌張力增加及激惹癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況[7]。

[1] 項(xiàng)紅梅.3 例羊水栓塞導(dǎo)致術(shù)后腹壁血腫的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(1):106-107.

[2] 王書(shū)芬,李敏,付國(guó)倩.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫2例[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2004,12(8):496.

[3] 郭嘉,佟艷春,樊曉斌.低分子肝素鈣注射致腹壁血腫 1例教訓(xùn)[J].臨床軍醫(yī)雜志,2010, 38(3):445.

[4] 王紅靜,曾蔚越.臨床病案討論--剖宮產(chǎn)術(shù)后2 天,少尿1天[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1998,14 (5):238.

[5] 白學(xué)恭,張靜.中西醫(yī)結(jié)合治療腹部手術(shù)后腹壁血腫42例療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè),2010,25,( 12) :152.

[6] 馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)特殊并發(fā)癥[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(7):402.

[7] 翟佳.術(shù)后腹壁血腫護(hù)理失誤1例[J].四川醫(yī)學(xué),2000,21 (6):537.