湯文衛(wèi)

(澧縣人民醫(yī)院 湖南常德 415500)

脊柱結(jié)核是一種常見(jiàn)的肺外結(jié)核,在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率較高,約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的65%,而胸腰椎結(jié)核占脊柱結(jié)核的91%[1]。本病病情發(fā)展可累及所有脊椎,主要為腰椎,胸椎次之,可導(dǎo)致椎體骨折壓迫脊髓和馬尾神經(jīng),脊柱失穩(wěn)以及脊柱后凸畸形[2]。2008年11月至2009年5月,我院對(duì)收治的36例胸腰椎結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例均為我院骨科住院患者。男25例,女11例;年齡20～61歲;病程6個(gè)月～3年;胸段3例,胸腰段7例,腰段19例,腰骶段7例;神經(jīng)功能Franke1分級(jí):B級(jí)3例,C級(jí)8例,D級(jí)16例,E級(jí)9例;椎體缺損指數(shù)評(píng)分:1～2分7例,2～3分5例,>3分2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《脊柱結(jié)核病學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[3]。所有患者均經(jīng)X線(xiàn)、CT及MRI檢查確診為脊柱結(jié)核。

1.3 治療方法

1.3.1 四聯(lián)抗結(jié)核治療 術(shù)前給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合抗結(jié)核治療,用藥2～3周,待結(jié)核中毒癥狀減輕,前白蛋白(Hb)>100g/L,紅細(xì)胞沉降率控制在50mm/h以下,血便尿常規(guī)及生化指標(biāo)基本正常后行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)治療 (1)手術(shù)操作:氣管插管全麻下,患者取俯臥位或半俯臥位。前路手術(shù)中T3～12者采用經(jīng)胸入路,L1～2采用胸膜外腹膜后入路,L2～4采用倒“八”字切口腹膜后入路。后路手術(shù)分別于病椎上下各1～2個(gè)正常椎體植入椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定。前后入路均需清除病灶和椎間植骨膿液,干酪樣物質(zhì)、死骨、肉芽及壞死組織,用骨刀將病變椎體、硬化骨切除以達(dá)正常松質(zhì)骨。脊髓損害嚴(yán)重者,應(yīng)徹底清除脊髓前方致壓物,使椎管充分減壓,再用雙氧水、異煙肼、0.9%氯化鈉注射液交替沖洗病灶,以局部用藥。伴椎體塌陷、脊柱后凸畸形者,適度撐開(kāi)和矯正及恢復(fù)椎體的高度。(2)術(shù)后處理:術(shù)后48～72h,可拔除引流管,胸腔封閉式引流量＜50mL或無(wú)積氣、積液可拔除胸腔引流管。術(shù)后3周患者可坐起,囑多休息,少活動(dòng),12周后可支具進(jìn)行床下活動(dòng)。手術(shù)后1年繼續(xù)給予四聯(lián)抗結(jié)核治療(短程療法)。術(shù)后每個(gè)月檢查肝、腎功能及紅細(xì)胞沉降率,以后每半年復(fù)查X線(xiàn)片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者神經(jīng)功能Franke1分級(jí)比較

治療后患者神經(jīng)功能Franke1分級(jí):B級(jí)0例,C級(jí)1例,D級(jí)7例,E級(jí)28例,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),治療后明顯改善。

2.2 臨床療效

術(shù)后患者胸、腰及背部疼痛消失,全身和局部癥狀完全或基本消失。術(shù)中無(wú)器官組織損傷,術(shù)后出現(xiàn)少量氣胸1例,未作特殊處理,自行緩解。胸腔積液1例,經(jīng)穿刺抽液后痊愈。髂骨區(qū)疼痛患者2例,給予非甾體類(lèi)抗炎藥物口服止痛后疼痛緩解。術(shù)后8～12個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片示植骨均骨性融合,后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定穩(wěn)定。脊柱后凸畸形均得到不同程度矯正,術(shù)后隨訪(fǎng)過(guò)程中Cobb’s角均較術(shù)前減小,無(wú)畸形加重病例。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查紅細(xì)胞沉降率與C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常。隨訪(fǎng)1～2年,無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)。

3 討論

胸腰椎結(jié)核屬于慢性消耗性疾病的一種,結(jié)核中毒嚴(yán)重的患者往往會(huì)出現(xiàn)食欲差、發(fā)熱、盜汗等癥狀。目前對(duì)于本病的治療主要以抗結(jié)核藥物聯(lián)合各種手術(shù)的方式。手術(shù)治療腰椎脊柱結(jié)核的目的是徹底清除病灶內(nèi)結(jié)核性病變物質(zhì),其遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵是維護(hù)和重建脊柱的穩(wěn)定性。但是手術(shù)的腹腔神經(jīng)損傷造成患者胃腸動(dòng)力減弱,加之患者本身營(yíng)養(yǎng)攝入量不夠。因此,除上述的治療手段之外給予患者足夠的營(yíng)養(yǎng)支持(如:靜脈給予)可以促進(jìn)術(shù)后患者身體的康復(fù)。

臨床觀(guān)察結(jié)果我們發(fā)現(xiàn),四聯(lián)抗結(jié)核藥物聯(lián)合手術(shù)治療可清除病灶,徹底治愈骨結(jié)核。但是臨床上如何做到降低胸腰椎結(jié)核復(fù)發(fā)率以及提高其治愈率還是目前醫(yī)療工作者需要努力的方向。

[1]金大地.化療和外科干預(yù)并重,進(jìn)一步提高脊柱結(jié)核治療水平[J].中華骨科雜志,2005,25(2):66.

[2]劉宗興,朱輝,齊青祿.胸腰椎結(jié)核162例臨床療效分析[J].中國(guó)骨傷,2010,23(7):497～499.

[3]張光柏,吳啟秋,關(guān)驊,等.脊柱結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:317～346.