于 洋

（遼寧省營口市中心醫(yī)院，遼寧 營口 115000）

乳腺癌是女性高發(fā)惡性腫瘤之一，且發(fā)病率逐年上升。筆者對38例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者采用保留乳腺的手術治療方法，通過隨訪，其近期療效滿意，并乳腺外形保留較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年2 月至2011年6月對38例乳腺癌患者實施保乳手術，年齡34～63歲，平均48.5歲；絕經前22例，絕經后16例；腫瘤位外上象限22例，外下象限12例，內上象限4例；Ⅰ期30例，Ⅱ期8例。均為單一病灶，最大直徑≤3cm，腫瘤距乳暈≥2cm，僅局限于一個象限，無遠處轉移。且患者有強烈的保乳意愿。

所有患者術中均經冰凍病理組織學證實為乳腺癌，切緣均未發(fā)現陽性浸潤。有12例腋窩淋巴結陽性，陽性淋巴結數目1～5枚。ER、PR檢測 ER或PR（+）30例， ER及PR均（-）8例， Her-2陽性12例，全部病例均無腋尖及胸肌間淋巴轉移。

1.2 手術方法

仰臥位，上肢外展，以病灶為中心，切口距瘤體2cm，梭形切開后做病灶所在1/4象限的腺體及相應腺體后方胸大肌筋膜切除。標本離體后標記乳頭近側緣、遠側緣、內側緣、外側緣、基底切緣，術中冰凍切片，病理確認切緣陰性。所有病例均行腋窩淋巴結廓清術，除腫瘤位于外上象限時采用同一切口外，余另做取平行于腋折線的切口，腋窩留置引流管1枚。術后綜合治療：Ⅱ期患者術后1～2周開始輔助化療，3周為1個周期，1個療程共計6個周期。放療在化療結束后序貫進行，Ⅰ期患者且淋巴結陰性僅行患乳照射加瘤床照射，腋窩淋巴結轉移4個以上者需增加區(qū)域淋巴結引流區(qū)放療；不論Ⅰ、Ⅱ期患者，ER或PR陽性，服三苯氧胺或來曲唑5年，內分泌治療在化療結束后進行。

2 結 果

近期療效：全部患者手術過程順利，住院時間短，腋窩引流管6～14d拔除，2例出現上肢水腫，5d后消退，皮下積液7例，給予穿刺抽液，1周后無積液。隨訪結果：38例保乳術患者，4年生存率100%，1例術后18個月患側乳腺異位再發(fā)癌，行患乳單純切除術，現無瘤生存2年。3例出現乳房的纖維化、局部疼痛。3例因乳腺過大，術后外形較健側小，乳頭略有偏移；其余病例乳房外形良好，雙乳基本對稱，雙乳頭水平差距＜2cm，無明顯瘢痕牽拉所致乳房變形及萎縮，手感較好，無放療后乳房攣縮及纖維化，活動良好，滿意率為96%。

3 討 論

乳腺癌外科治療經歷了局部切除、Halsted根治術、擴大根治術、改良根治術、前哨淋巴結活檢術及保乳術等術式?，F在隨著乳腺癌生物學和免疫學研究的不斷深入，目前認為乳腺癌是一種全身性疾病已達成共識。保留乳房的乳腺癌功能保全手術+放療+化療+內分泌治療的綜合治療，已成為歐美等國家的早期乳腺癌的常規(guī)治療方法。因此保乳手術體現了現代醫(yī)學對乳腺癌的新認識，既有良好的治療效果，又有良好的乳房術后外形與功能，已成為早期乳腺癌的標準術式[1,2]。

目前公認保乳手術對大多數0、Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌是恰當的治療方法，因此保乳術指征需滿足下列條件：①腫瘤直徑≤3cm的早期乳腺癌是保乳手術的最佳適應證。一些學者認為對于腫瘤最大徑超過3cm的局部晚期乳腺癌可以先進行3～4個周期輔助化療，待腫瘤縮小到Ⅰ、Ⅱ期后再進行保乳手術。個人認為應謹慎，不要因為新輔助化療的應用隨意擴大保乳手術的指征。②腫瘤單發(fā)，距乳頭乳暈較遠（≥2cm），同側腋窩未觸及腫大淋巴結。③術前鉬靶片檢查無多灶性小簇鈣化。④患者有保乳要求，術后能堅持放化療和長期隨訪的。⑤術中冰凍病理證實切除標本邊緣無癌組織。⑥乳房與腫瘤體積比例適中，保乳術后美容效果良好。切除腫瘤周圍多少正常乳腺為宜尚無統(tǒng)一規(guī)范。我們在不改變術后乳腺外觀的基礎上，盡量達到切緣距腫瘤緣2cm[3]。因為保乳術后局部復發(fā)原因之一就是切緣安全，因此，我們堅持做病灶所在象限四分之一腺體切除，堅持做腫瘤及其周圍2cm以上切除，堅持術中冰凍保證切緣陰性。關于腋窩淋巴結清掃，近年有學者主張術中行前哨淋巴結活檢，可以使許多腋窩淋巴結陰性患者免受清掃的痛苦。我們認為淋巴結存在跳躍性轉移，且假陰性率為6.2%，因此對于術前捫及腋窩淋巴結腫大或病灶位于外象限及內上象限患者常規(guī)行腋窩淋巴結廓清術。早期乳腺癌保乳手術后加放、化療的綜合治療，無論在局部和區(qū)域控制率方面，還是在長期生存率方面，均與根治術和改良根治術相同。保乳術不僅可達到術后接受正常胸壁外觀效果，提高患者生活質量，還可減少術后并發(fā)癥，將上肢水腫率由20%降至4%[4]。本組38例無遠位轉移，證明乳腺癌實施保乳手術配合術后規(guī)范化輔助治療療效確切、可行。

綜上所述，我們認為早期乳腺癌規(guī)范化的保乳治療可以取得滿意的局部控制率和遠期生存率，是治療觀念的一次轉變，并改善了患者術后的乳房美容效果，增強了患者自信心，提高了生活質量，將成為早期乳腺癌的主要治療方式。

[1]王天峰.解讀乳腺癌[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:145-153.

[2]彭衛(wèi)軍,蔣朝霞,劉佩芳,等.客觀認識乳腺癌術前MRI的診斷價值——COMICE研究結果解讀[J].磁共振成像,2010,1(3): 164-168.

[3]Beck NE,Bradburn MJ,Vincenti AC,et al.Detection of residual disease following breast-conserving surgery[J].Br J Surg,1998,85(9):1273-1276.

[4]孫慎友.乳腺癌保留乳房手術治療新進展[J].中國普通外科雜志,2004,13(5):363-366.