易求如

（湘雅三醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410013)

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組30例，其中男20例，女10例，年齡25～70歲（平均47歲）；左側(cè)20例，右側(cè)10例。均為單發(fā)，結(jié)石大小1.0cm×0.6cm～1.8cm×4.0cm，9例并發(fā)腎盂小結(jié)石，結(jié)石上方的輸尿管及腎盂有擴(kuò)張和積水。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后，體位：側(cè)臥位，患側(cè)墊高30°～45°，腋后線肋緣下作切口放入自制的水囊，注水40～60mL，建立后腹膜間隙，維持4～5min后取出水囊，插入10mm的Trocar及30°鏡頭，在監(jiān)視器引導(dǎo)下，于腋前線、腋后線分別插入10mm、5mm的Trocar及操作器械，分離顯露腎周筋膜找出腎下極及結(jié)石段輸尿管。在結(jié)石段輸尿管用電凝鉤縱形切開，抓鉗取出結(jié)石，取出結(jié)石后在輸尿管切口處置入DJ管，用4-0可吸收線縫合2～4針，放置負(fù)壓引流，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后5～7d出院，出院后1個(gè)月拔除雙J管。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①心理護(hù)理：腹膜后腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)是新開展的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，患者對(duì)此缺乏了解，會(huì)存在不同程度的緊張、焦慮、恐懼，巡回護(hù)士應(yīng)在術(shù)前到病房了解病情，向患者及家屬介紹腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，提高患者對(duì)“中轉(zhuǎn)開腹”及術(shù)后并發(fā)的心理承受能力，做好解釋及疏導(dǎo)，消除過濾，取得信任。②器械準(zhǔn)備：腹腔鏡、冷光源、攝像系統(tǒng)、CO2氣腹機(jī)、沖洗裝置、高頻電刀、腹腔鏡器械、4-0可吸收縫線、常規(guī)器械。術(shù)前詳細(xì)檢查儀器設(shè)備是否正常，另準(zhǔn)備輸尿管切開取石包防中轉(zhuǎn)開腹。

2.2 巡回護(hù)士的配合

2.2.1 患者準(zhǔn)備：為分散患者對(duì)陌生環(huán)境的不適應(yīng)和手術(shù)前的緊張心理，在手術(shù)間為患者播放適宜的音樂。在上肢建立靜脈通道，連接三通管，便于術(shù)中給藥。

2.2.2 手術(shù)體位：全麻后，將患側(cè)季肋部用軟枕墊高30°～45°，健側(cè)腰部用砂袋支撐，健側(cè)上肢外展置于托手架上，患側(cè)上肢抬高，用手術(shù)巾包裹放于頭架上并用繃帶固定，下肢窩處墊海綿墊。

2.2.3 儀器使用：把各儀器導(dǎo)線管道與機(jī)器連接好，將電刀腳踏擺放在適宜位置，以便手術(shù)者操作，調(diào)節(jié)各項(xiàng)工作指標(biāo)到最佳狀態(tài)。

2.2.4 生命體征觀察：由于全麻插管、靜脈用藥等原因，易引起血液改變，巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患者生命體征、氧飽和度等變化，協(xié)助麻醉師監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾靶g(shù)中用藥。

2.3 器械護(hù)士配合

①協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒鋪巾，傳遞各導(dǎo)線及管道連接并固定。②遞11號(hào)刀片切開皮膚，分離各肌層，置水囊注入40～60mL生理鹽水以擴(kuò)張腹膜后間隙，維持2～3min后，取出水囊，置入10mm的Trocar并放入30°腹腔鏡頭，在該觀察孔的下方分別再置入10mm、5mm的Trocar各一個(gè)。③遞分離鉗及電凝鉤分離顯露腎周筋膜，找結(jié)石段的輸尿管，縱形切開輸尿管，遞取石鉗取出結(jié)石。④給予6號(hào)DJ管放置輸尿管處，遞4-0可吸收線縫合輸尿管，放置傷口引流。

3 討 論

腹腔鏡在泌外科疾病治療中作用已受到重視，目前已成為治療泌外科疾病的一項(xiàng)重要手段。腹腔鏡手術(shù)具有損傷小，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，暴露簡(jiǎn)單，受限制少，能最大限度避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生，更符合泌尿外科的手術(shù)特點(diǎn)[1-3]，大大減輕患者的痛苦，具有開腹手術(shù)無法比以的優(yōu)越性，患者容易接受。泌尿系結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病、其中輸尿管結(jié)石占33%～54%。之前常用的體外沖擊波碎石（ESWL）和經(jīng)皮腎輸尿管腔內(nèi)碎石技術(shù)可以避免的絕對(duì)大部分的開放性是手術(shù)，但是對(duì)于較大、較硬的以及局部長(zhǎng)時(shí)間停留致使黏膜產(chǎn)生繼發(fā)性病理改變，ESWL和輸尿管腔內(nèi)碎石取石較困難。此外，輸尿管中上段結(jié)石采用輸尿管鏡碎石取石的成功率遠(yuǎn)低于輸尿管下段結(jié)石[4]，而開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，住院時(shí)間長(zhǎng)及疼痛感重、時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，此時(shí)后腹腔鏡的切開取石可以獲得類似開放手術(shù)的療效，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

術(shù)中保持良好的手術(shù)顯露，是手術(shù)成功的前提條件，通過良好的氣腹維持清晰的圖像顯示及合適的體位可達(dá)到此目的。但是由于后腹膜前后空間狹小且不規(guī)則，視野小，腎和上中段輸尿管隱蔽于脂肪結(jié)締組織中，給定位及操作帶來困難[5]。對(duì)于是否留置DJ管和輸尿管切口的縫合存在爭(zhēng)議，高新等認(rèn)為術(shù)中留置DJ管很有必要，可以起到內(nèi)引流作用，有利于腎積水減輕和恢復(fù)，減少漏尿和輸尿管狹窄機(jī)會(huì)，提高手術(shù)安全性，減少住院時(shí)間[6]。腹腔鏡技術(shù)在給復(fù)雜性上尿路結(jié)石癥及其他泌尿系統(tǒng)疾病的治療提供了新的方法，其治療效果確切、安全，具有很好的應(yīng)用前景。腹腔鏡手術(shù)所需的儀器設(shè)備多，器械的好壞直接影響手術(shù)的進(jìn)程，為保證手術(shù)的順利完成，應(yīng)充分作好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，對(duì)于手術(shù)室護(hù)士而言，也是一種新的挑戰(zhàn)，要不斷學(xué)習(xí)并掌握它，提高自己的業(yè)務(wù)水平，在手術(shù)過程中很好的配合醫(yī)師的操作，減少手術(shù)時(shí)間，促使患者早日康復(fù)。

[1]洪鐘亮,江明友.腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)15例報(bào)告[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2006,8(12):1306.

[2]陳堯康,張大宏.腹腔鏡輸尿管切開取石18例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(3):1950.

[3]Raboy A,Ferzli GS,Loffreda R,et al.Laparoscopic ureterolithotomy.[J].Urology,1992,39(3):223-225.

[4]Halewood LM,Webb DR,Pope AJ,et al.Lapmoscopic uretem lithtomy the result of an initial senes and a evaluation of its role in the manage of umteric calculi[J].Br J Urol,1994,74(2):170-176.

[5]吳艷.腹腔鏡下經(jīng)后腹膜腎上腺切除術(shù)中常見問題及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(9):836.

[6]唐來坤,蔡永葆,陸立平,等.腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(附8例報(bào)告)[J].中華泌尿外科雜志,2011,22(7):417-418.