范 軍 金 娥 余小星

（沙洋縣人民醫(yī)院，湖北 沙洋 448000）

我院是縣級二甲醫(yī)院，為探索和開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作模式，筆者就我院臨床藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐工作進(jìn)行介紹和分析，為更好地開展下一步工作提供參考。

1 我院臨床藥師目前工作方法

1.1 臨床藥師查房

我院從實(shí)際情況出發(fā)，選擇臨床用藥具有代表性的內(nèi)科、兒科病房為重點(diǎn)開展藥學(xué)查房工作。

1.1.1 與臨床醫(yī)師一起查房和討論患者用藥的相關(guān)問題

書寫藥歷，提供用藥咨詢、建議及方案；如患者男性，45歲。間斷性上腹痛1年余，加重1個(gè)月。1年前開始無明顯誘因間斷性上腹脹痛，餐后明顯，自服一些制酸藥，可緩解。近1個(gè)月來加重。體檢：生命體征平穩(wěn)。心肺無異常，腹平軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，移動(dòng)性濁音（一），雙下肢無水腫。輔助檢查：胃鏡提示胃潰瘍。門診診斷：胃潰瘍。處方：①泮托拉唑40mg，bid，po；②多潘立酮10mg，tid，po；③膠體酒石酸鉍110mg，tid，po。臨床藥師指出：多潘立酮為外周多巴胺受體阻滯藥，直接作用于胃腸壁，增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，宜飯前30min服用；泮托拉唑能抑制胃酸分泌，宜早餐前服用40mg，療程4～6周；而鉍劑需在胃酸的作用下才能以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護(hù)潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺桿菌的作用，因此膠體酒石酸鉍應(yīng)餐前1h服用165mg，1日3次；同時(shí)建議經(jīng)尿素酶試驗(yàn)檢測幽門螺桿菌（Hp）考慮是否聯(lián)用抗Hp藥物，醫(yī)師采納建議。

1.1.2 與護(hù)士探討藥物配伍中存在的問題

如內(nèi)科護(hù)士提出頭孢哌酮舒巴坦與乳酸環(huán)丙沙星序貫靜脈滴注時(shí)輸液管內(nèi)出現(xiàn)渾濁的問題，臨床藥師指出應(yīng)在兩種藥液之間換輸其他液體（5%或10%葡萄糖注射液、生理鹽水等）沖管過渡或更換輸液器[1]。兒科護(hù)士提出頭孢菌素類藥物是否需要做皮試的問題，臨床藥師指出目前國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是藥品說明書要求需做皮試的必須要做，同時(shí)臨床藥師依據(jù)藥品說明書和相關(guān)材料，篩查出需做皮試的藥物品種和皮試方法，提供給臨床醫(yī)護(hù)人員，杜絕了由于藥物過敏而導(dǎo)致的醫(yī)療事故，保障患者的用藥安全。

1.1.3 與患者及其家屬交流，宣傳合理用藥知識(shí)，指導(dǎo)合理用藥，提高用藥依從性。告知患者藥物的最佳給藥時(shí)間、不同劑型藥物的正確用法、如何避免或減少藥物不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)后如何處理。如示范吸入性氣霧劑的正確用法、告知某些藥物可能引起大便，尿液顏色的改變等。

開展藥學(xué)查房，明顯改善了患者的藥物治療效果，減少了潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了我院合理用藥水平的提高。

1.2 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作

我院藥品不良反應(yīng)報(bào)告以前一直采用自愿報(bào)告的形式，所以報(bào)告積極性不高，近年來我們在每個(gè)科室指定專門的臨床醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行藥品不良反應(yīng)資料的收集，并結(jié)合自愿報(bào)告的形式，因此藥品不良反應(yīng)報(bào)告比以前大幅增加。藥品不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)由2009年的58例上升至2010年的105例。臨床藥師通過對藥品不良反應(yīng)信息的收集整理和分析，可發(fā)現(xiàn)藥品嚴(yán)重的不良反應(yīng)。如臨床藥師發(fā)現(xiàn)我院有兩起因使用克林霉素引發(fā)血尿并腎衰的不良反應(yīng)，通過分析發(fā)現(xiàn)，兩例患者皆是兒童且靜脈滴注時(shí)藥液濃度較高，因此建議臨床醫(yī)師注意克林霉素的用法用量及不良反應(yīng)，特別是兒童和老年人以及腎功能不良的患者。因此醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮臨床藥師在預(yù)防藥物不良反應(yīng)中的監(jiān)測作用，保障患者用藥有效安全。

1.3 藥物咨詢和合理用藥宣傳

我院設(shè)有藥物咨詢門診窗口和藥物咨詢電話專線服務(wù)，每周一至周五由主管藥師輪流擔(dān)任咨詢服務(wù)工作。對咨詢過的問題做好原始記錄，并定期進(jìn)行分析和總結(jié)。開展門診藥物咨詢有力地保證了用藥的安全、有效、合理；臨床藥師到臨床科室舉辦合理用藥知識(shí)講座，如抗菌藥物的合理使用等；編撰科室《藥訊》，報(bào)道我院藥事訊息、臨床藥學(xué)工作開展情況、有關(guān)藥事法規(guī)及宣傳合理用藥方面知識(shí)。

1.4 抗菌藥物合理使用監(jiān)控

臨床藥師每季度負(fù)責(zé)定期對住院患者隨機(jī)抽查，對其抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性分析、評價(jià)，并將評價(jià)結(jié)果上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科及感控科，同時(shí)結(jié)合本院《抗菌藥物分級應(yīng)用細(xì)則》，對臨床抗菌藥物分級使用進(jìn)行監(jiān)督和用藥干預(yù)；同時(shí)臨床藥師還每月抽查重點(diǎn)監(jiān)控科室抗菌藥物使用情況并排名，對連續(xù)兩個(gè)月銷量排名靠前的抗菌藥物給予停藥。以此監(jiān)控抗菌藥物臨床使用合理性。

1.5 處方點(diǎn)評工作

處方點(diǎn)評是藥師對醫(yī)師處方開具的規(guī)范性及用藥合理性進(jìn)行評價(jià)和督查。我院處方點(diǎn)評工作經(jīng)過了3個(gè)階段：①摸索階段。臨床藥師配合醫(yī)務(wù)科制定了統(tǒng)一的處方格式，加強(qiáng)與各科醫(yī)師聯(lián)系，規(guī)范處方的書寫；②發(fā)展階段.在“形式審查”的基礎(chǔ)上加大對處方“用藥適宜性審核”即“質(zhì)量審核”的力度；③形成階段。與醫(yī)務(wù)科共同總結(jié)完善修訂統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)審核標(biāo)準(zhǔn)列出形式審核和質(zhì)量審核的各個(gè)項(xiàng)目，制成EXCEL表格，每日處方由專人依照表格逐項(xiàng)審核并記錄，每月自動(dòng)匯總，點(diǎn)評結(jié)果經(jīng)過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行反饋，并對科室或個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)懲。每季度的處方點(diǎn)評匯總后做成課件在醫(yī)院質(zhì)量反饋會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。經(jīng)過一段時(shí)間處方點(diǎn)評，醫(yī)生處方的規(guī)范性明顯提高，用藥合理性得到改善。住院醫(yī)囑回顧性評價(jià)主要關(guān)注抗菌藥物的使用與分級管理情況。通過對我院處方及住院醫(yī)囑點(diǎn)評，提高了醫(yī)師處方規(guī)范性及合理性。

1.6 參與醫(yī)院臨床會(huì)診

臨床藥師還不定期參與醫(yī)院疑難及危重患者病案討論，從藥學(xué)角度分析解釋疑難及危重患者出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出藥物治療建議。如患兒女性，1歲。因“頸胸部燙傷一天”入院，入院后每天上午靜脈滴注阿莫西林克拉維酸鉀預(yù)防感染，持續(xù)發(fā)熱7d，午后明顯。診斷：①敗血癥；②肺炎；③頸胸部燙傷（1～2度7%），請臨床藥師會(huì)診：①患者是否屬于“藥物熱”？②下一步藥物治療方案？通過查看患者、翻閱病歷，臨床藥師建議：①排除“藥物熱”，依據(jù)：患者首日未用抗生素就出現(xiàn)發(fā)熱；患者每天下午2～3時(shí)體溫最高，且不伴皮疹等過敏反應(yīng)，與“藥物熱”特征不符；患者白細(xì)胞持續(xù)升高。②改用對綠膿桿菌有效的頭孢他啶且1日2次給藥。③做血培養(yǎng)與藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥。④繼續(xù)外用燒傷膏。臨床醫(yī)師接受建議，第2天患者體溫開始下降，3天后體溫恢復(fù)正常。通過參與醫(yī)院臨床會(huì)診，為醫(yī)師提供最佳治療方案，提高了患者的治愈率。

2 體 會(huì)

2.1 臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)知識(shí)儲(chǔ)備，提高綜合素質(zhì)

一是臨床藥師要勤練內(nèi)功，擁有更多的臨床知識(shí)和臨床實(shí)踐技能。臨床藥師不但要為醫(yī)師及時(shí)提供藥品信息，還要能夠提供與藥物治療相關(guān)的深層次技術(shù)服務(wù)。二是要強(qiáng)化意識(shí)，真正樹立“以病人為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)理念。三是要提高技巧，增強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員合作溝通的能力。四是要增強(qiáng)自信，獲得更多的尊重和話語權(quán)。臨床藥師在參與藥學(xué)服務(wù)的過程中，對臨床醫(yī)生提出的用藥問題，不懂的要認(rèn)真查閱有關(guān)資料，切不可隨便回答，以自己的臨床藥學(xué)知識(shí)贏得信譽(yù)。臨床藥師通過深入學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，從藥學(xué)思維模式向臨床思維模式轉(zhuǎn)變，使臨床藥學(xué)服務(wù)更具專業(yè)化，最終達(dá)到參與合理用藥的目的。

2.2 臨床藥師要選擇合適病例書寫藥歷

臨床藥師通過書寫藥歷能夠?qū)W習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)、藥物治療學(xué)的基本理論知識(shí)和最新進(jìn)展，培養(yǎng)臨床思維，提高分析和解決臨床藥學(xué)問題的能力，為今后開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)和藥師干預(yù)工作打下基礎(chǔ)。

2.2 臨床藥師要盡可能保證參與臨床查房的時(shí)間

只有堅(jiān)持每天參與臨床查房，藥師才能了解患者的病情進(jìn)展以及用藥后的效果等，從而為醫(yī)師和患者提供更好的藥學(xué)服務(wù)。

3 結(jié) 語

臨床藥師通過開展藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)了合理用藥，提高了臨床治愈率，說明我院臨床藥師從事藥學(xué)服務(wù)工作已初步取得成效。目前我院臨床藥師仍然存在獨(dú)立工作能力差、臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足等問題，但是只要樹立正確的態(tài)度、付出足夠的時(shí)間、擁有足夠的恒心，采取合適的工作模式，就一定能夠?qū)崿F(xiàn)臨床藥師的作用和價(jià)值。

[1]馮志敏.環(huán)丙沙星與頭孢哌酮鈉存在配伍禁忌[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(6)：1277.