季宏建，周小華，龔克明，裔照國(guó)，馬愛(ài)華，焦敏霞（.鹽城市第三人民醫(yī)院，鹽城市 400；.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，鹽城市 400）

隨著臨床藥學(xué)的不斷發(fā)展，臨床藥師?？苹殉蔀樘岣咚帉W(xué)服務(wù)質(zhì)量的切實(shí)需要[1～3]。目前國(guó)內(nèi)已有關(guān)于臨床藥師參與內(nèi)分泌科藥學(xué)服務(wù)模式與體會(huì)[4～8]的報(bào)道，但臨床藥師參與內(nèi)分泌科藥物治療工作中如何對(duì)醫(yī)師、護(hù)士和患者提供藥學(xué)服務(wù)的實(shí)例報(bào)道并不多。我院從2009年開始指定2名藥師在內(nèi)分泌科開展臨床藥學(xué)工作，現(xiàn)將我院臨床藥師參與內(nèi)分泌科藥物治療工作中處理的部分典型實(shí)例報(bào)道如下。

1 參與醫(yī)師查房，確保安全、有效、合理使用藥物

醫(yī)師一般對(duì)本?？朴盟庉^為嫻熟，而對(duì)于其他?？扑幬飫t相對(duì)不太熟悉，臨床藥師在查房及查閱病歷的過(guò)程中，可能發(fā)現(xiàn)有關(guān)其他?？朴盟幍膯?wèn)題，就此向主管醫(yī)師提出可行性治療建議就顯得尤為重要。如：患者，女性，53歲，因“口干、多飲、多尿6年余，畏寒、發(fā)熱3 d”于2010年6月24日收住入院?；颊呒韧?型糖尿病史，無(wú)傳染病，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。病程中患者訴3 d前因受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、畏寒、發(fā)熱等癥狀。查體：體溫（T）37.9℃，脈搏（P）58次/min，呼吸（R）22次/min，血壓（BP）165/105 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。神志清，問(wèn)答切題，查體配合。心律齊無(wú)雜音，雙肺底聞及細(xì)濕音，腹軟，肝脾肋下未及。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖 11.6 mmol·L－1，餐后血糖17.8 mmol·L－1，肝腎功能正常。胸片示：支氣管炎。入院診斷：（1）2型糖尿??；（2）高血壓；（3）支氣管炎。入院后予胰島素控制血糖；厄貝沙坦150 mg，po，每日1次降壓；頭孢西丁1.0 g，ivgtt，每日3次抗感染；氨溴索100 mL，ivgtt，每日1次祛痰等治療。2 d后復(fù)測(cè)血壓145/95 mmHg，血糖值正常，醫(yī)囑增加氫氯噻嗪25 mg，每日1次增加降壓作用。臨床藥師參與查房對(duì)患者的用藥作出分析：患者為老年女性，診斷2型糖尿病、高血壓、支氣管炎，予胰島素控制血糖，厄貝沙坦和氫氯噻嗪聯(lián)用控制血壓，氨溴索祛痰，頭孢西丁抗感染。其中氫氯噻嗪通過(guò)減少水鈉潴留，使血容量降低，增加厄貝沙坦的降壓作用，但是氫氯噻嗪對(duì)血糖的代謝影響較大[8]，建議使用氨氯地平代替氫氯噻嗪治療高血壓。主管醫(yī)師采納藥師意見(jiàn)，3 d后患者血糖、血壓穩(wěn)定，病情明顯好轉(zhuǎn)。

另外，遇到一些特殊情況，如：對(duì)藥物過(guò)敏的患者，或肝腎功能不全的患者，而本科室醫(yī)師對(duì)有些藥物的禁忌證、相互作用不太熟悉時(shí)，臨床藥師可及時(shí)為其提供用藥建議。例如：地塞米松常常和維生素B6放在同一輸液瓶中靜滴，維生素B6說(shuō)明書上明確說(shuō)明腎上腺皮質(zhì)激素可拮抗維生素B6或增加維生素B6經(jīng)腎臟排泄，建議2藥分開使用。而解決與藥品有關(guān)的問(wèn)題也非常重要，如某些患者因病情需要我院沒(méi)有供應(yīng)的藥品，臨床藥師可充分利用自身優(yōu)勢(shì)，盡快地溝通藥庫(kù)給予解決，從而發(fā)揮橋梁的作用；使得臨床藥師成為醫(yī)師日常工作中不可缺少的得力助手。

2 加強(qiáng)藥、護(hù)溝通，避免配伍禁忌的發(fā)生

內(nèi)分泌科糖尿病并發(fā)癥的患者使用活血化瘀作用的中藥注射液的情況相對(duì)較多，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)常常將2種或2種以上具有活血化瘀作用的中藥混合使用，中藥成分復(fù)雜容易發(fā)生沉淀、鹽析等相互作用，臨床藥師的存在使得護(hù)士在發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題后，能在第一時(shí)間和臨床藥師溝通。臨床藥師根據(jù)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，妥善解決問(wèn)題顯得尤為重要。如：護(hù)士在血塞通注射液和紅花注射液使用治療糖尿病及并發(fā)癥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)血塞通注射液與紅花注射液的葡萄糖稀釋液接續(xù)靜滴時(shí)，滴管與滴壺內(nèi)立即出現(xiàn)黑色顆粒狀沉淀，臨床藥師獲悉后，及時(shí)查閱資料，發(fā)現(xiàn)無(wú)相關(guān)報(bào)道，考慮到中藥成分的復(fù)雜性，建議護(hù)士分開使用，結(jié)果黑色顆粒狀沉淀沒(méi)有再次出現(xiàn)。為了預(yù)防類似事件的發(fā)生，臨床藥師專門收集了中藥注射液使用說(shuō)明，編寫成《我院現(xiàn)有中西藥注射液配伍使用說(shuō)明及注意事項(xiàng)》，供醫(yī)護(hù)人員參考，有效地避免了潛在醫(yī)療事故的發(fā)生，從側(cè)面改善了當(dāng)前醫(yī)、患關(guān)系緊張的局面；同時(shí)也增加了護(hù)士對(duì)臨床藥師的信任和依賴，促進(jìn)了藥護(hù)之間的交流。

3 全方位提供藥學(xué)服務(wù)，提高患者依從性

我院臨床藥師積極從各方面開展針對(duì)本科患者的藥學(xué)服務(wù)，以提高患者用藥的依從性，從而提高療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。如：目前治療2型糖尿病的藥物非常多，這確實(shí)為2型糖尿病患者的治療帶來(lái)方便，但也讓部分患者產(chǎn)生顧慮。他們認(rèn)為胰島素是給1型糖尿病患者準(zhǔn)備的，且胰島素需天天注射，使用不便；還有的患者認(rèn)為，一旦用上胰島素，會(huì)產(chǎn)生依賴性，終身不能停用。為此，有些患者非常害怕使用胰島素，每當(dāng)醫(yī)師建議患者使用時(shí)，他們都會(huì)找出各種理由來(lái)拒絕。藥師針對(duì)這部分患者采取重點(diǎn)教育，單獨(dú)談話，指出當(dāng)2型糖尿病患者出現(xiàn)以下問(wèn)題時(shí)應(yīng)毫不猶豫地使用胰島素：（1）口服藥物血糖控制不佳；（2）出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥；（3）合并感染時(shí)。有部分患者往往還不能接受，臨床藥師采用幻燈、圖片、錄像等多種形式，圖文并茂地展示了糖尿病及并發(fā)癥的危害，使患者消除了顧慮，減輕了患者的精神負(fù)擔(dān)，也提高了用藥的依從性。同時(shí)，我們編寫了適于患者的藥學(xué)教育的小冊(cè)子，如《糖尿患者合理用藥》、《噴霧劑的使用方法》、《胰島素注射劑的使用》等。另外，我們?cè)卺t(yī)院外網(wǎng)上設(shè)置內(nèi)分泌科的藥學(xué)咨詢服務(wù)，由臨床藥師每天定時(shí)上網(wǎng)為院外患者提供藥學(xué)服務(wù)。

4 討論

隨著我國(guó)醫(yī)藥改革的深入和醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等學(xué)科的不斷發(fā)展，臨床藥師逐步向?qū)？妻D(zhuǎn)變的趨勢(shì)越來(lái)越明顯[2]，臨床專業(yè)越劃越細(xì)，對(duì)藥師的要求也越來(lái)越高，不僅要求掌握藥學(xué)知識(shí)，還要求能夠與臨床醫(yī)師順利溝通交流。一方面，臨床藥師在臨床實(shí)踐中發(fā)揮自身藥學(xué)專業(yè)知識(shí)技能的專長(zhǎng)，掌握用藥相關(guān)的最新信息和理論，努力學(xué)習(xí)相關(guān)臨床知識(shí)，有機(jī)結(jié)合藥學(xué)專業(yè)和臨床知識(shí)，提高自身為臨床服務(wù)的能力，提高藥物治療的水平。另一方面，通過(guò)主動(dòng)與醫(yī)師共同討論和分析患者病情及診療方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、藥聯(lián)合；通過(guò)協(xié)助解決護(hù)士的執(zhí)行用藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并協(xié)助解決藥品相關(guān)問(wèn)題并及時(shí)反饋，實(shí)現(xiàn)護(hù)、藥聯(lián)合，改善了醫(yī)、藥、護(hù)之間的關(guān)系，促進(jìn)了各科之間的交流。相信在醫(yī)師、護(hù)士緊密配合下，通過(guò)藥師的不斷努力，藥師在藥物治療中將會(huì)發(fā)揮更大的作用，使藥物治療更為安全、有效、合理。

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