李勇，劉立平（1.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院藥劑科，衡陽(yáng)市 4100；.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院急診科，衡陽(yáng)市 4100）

破傷風(fēng)抗毒素（TAT）是從對(duì)破傷風(fēng)類(lèi)毒素產(chǎn)生免疫的馬血清中提取的生物制品，臨床上廣泛用于預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生，但其過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高，多在注射后30 min內(nèi)發(fā)生，其發(fā)生機(jī)制是TAT作為一種大分子異種蛋白進(jìn)入人體后，激發(fā)特異性IgE引發(fā)組胺釋放，產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。它同時(shí)又是一種具有抗原性的異性蛋白，能刺激人體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，故初次注射有可能發(fā)生血清過(guò)敏性休克。

1 病例分析

患者女性，49歲，醫(yī)務(wù)工作者，有糖尿病史，既往有甲狀腺功能亢進(jìn)病史（20年前），自訴已治愈，無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)毒物接觸史，無(wú)肝炎、結(jié)核病等傳染病史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。2010年8月13日因左腿外傷于我院注射TAT，注射前作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)（10 U），結(jié)果為弱陽(yáng)性，故給予TAT常規(guī)脫敏注射。上午10：32肌肉注射TAT（190 U）約1 min后，患者自訴胸悶不適、需張口呼吸，神志尚清楚。立即給予平臥，吸氧（3 L·min－1），建立靜脈通路，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，10：45靜脈注射地塞米松5 mg，10 min后患者訴胸悶不適稍好轉(zhuǎn)，11：00再次出現(xiàn)胸悶、氣促，靜脈注射地塞米松10 mg，皮下注射腎上腺素0.5 mg，改面罩吸氧，11：17出現(xiàn)手足抽搐，予10%葡萄糖酸鈣10 mL緩慢靜脈滴注，10 min后手足抽搐癥狀緩解，囑患者勿緊張、保持平靜，11：30再次出現(xiàn)胸悶不適，予鹽酸異丙嗪25 mg肌肉注射，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）觀察治療。查體：體溫為36.4 ℃，脈搏為90次·min－1，呼吸為 20次·min－1，血壓為120/75 mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa）。血?dú)夥治鍪荆簆H為7.617，血二氧化碳分壓（PaCO2）為14.4 mmHg，血氧分壓（PaO2）為168 mmHg，HCO3－為14.7；血常規(guī)：白細(xì)胞為10.80×109個(gè)·L－1，甘油三酯為3.10 mmol·L－1；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖正常。下午16：00未訴胸悶不適，由ICU安返病房。

8月14－18日每天上午9：00左右患者反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促、心慌，時(shí)有四肢酸麻、出冷汗等癥狀，予多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，吸氧（3 L·min－1），地塞米松5 mg靜脈滴注，鹽酸異丙嗪25 mg肌肉注射或10%葡萄糖酸鈣10 mL緩慢靜脈滴注等對(duì)癥治療。觀察完全恢復(fù)正常后，于8月20日出院。

2 討論

2.1 預(yù)防與注意

TAT含有特異性抗體，具有中和破傷風(fēng)毒素的作用，用于破傷風(fēng)梭菌感染預(yù)防和治療[1]。人類(lèi)應(yīng)用TAT防治破傷風(fēng)已近百年，曾經(jīng)挽救了許多生命。但TAT系馬血清制品，對(duì)人體有很強(qiáng)的過(guò)敏原性，常常引起過(guò)敏性休克和血清病，大量臨床資料表明，TAT引起的過(guò)敏反應(yīng)率為5%～30%，其中約有萬(wàn)分之一的致死率[2]。因此，用藥前必須詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史、用藥史和相關(guān)的飲食情況；對(duì)皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性采取脫敏治療者醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察整個(gè)過(guò)程，備齊急救藥品，皮膚試驗(yàn)陰性亦有發(fā)生過(guò)敏的可能，亦應(yīng)對(duì)患者宣傳TAT有關(guān)知識(shí)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（ADR），患者如有不適要及時(shí)救治，防止遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)；提醒患者在12 h內(nèi)嚴(yán)禁飲酒；而對(duì)飲酒后的患者，應(yīng)于8 h后再行TAT液皮膚試驗(yàn)，以提高皮膚試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，避免發(fā)生ADR。因飲酒后機(jī)體處于興奮狀態(tài)，血液循環(huán)加快，而TAT含有大量異體蛋白質(zhì)，加之“雙硫醒”樣作用，可使飲酒者體內(nèi)乙醇代謝物——乙醛蓄積產(chǎn)生反應(yīng)[3]。

2.2 處理結(jié)果

本例患者既往身體健康，否認(rèn)有過(guò)敏史。本次為首次使用TAT，在皮膚試驗(yàn)結(jié)果呈弱陽(yáng)性狀況下，采用常規(guī)脫敏注射法引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，因果關(guān)系明確。在以往藥物使用過(guò)程中，脫敏注射致過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較低，但也曾有過(guò)報(bào)道[4]，甚至在皮膚試驗(yàn)過(guò)程中引發(fā)過(guò)敏性休克[5]。而一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及早救治是關(guān)鍵。循環(huán)、呼吸功能最先累及，應(yīng)充分重視系統(tǒng)性損害的防治，在盡早應(yīng)用皮質(zhì)激素抗組胺藥物的前提下，維持有效循環(huán)功能，保持呼吸道通暢。加強(qiáng)支持治療，盡量避免預(yù)防性抗生素的使用，減少多價(jià)過(guò)敏發(fā)生[6]。對(duì)于本例患者出現(xiàn)的過(guò)敏反應(yīng)，醫(yī)師的治療方案符合救治原則且及時(shí)到位，在當(dāng)天及時(shí)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)后，隨后5 d患者又反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促、心慌，時(shí)感四肢酸麻、出冷汗等相同癥狀，考慮仍是TAT引起的過(guò)敏反應(yīng)，此現(xiàn)象以前未見(jiàn)報(bào)道，屬于特殊新型ADR，通過(guò)本文報(bào)道意在引起廣大醫(yī)務(wù)人員的注意和重視。

3 結(jié)論

對(duì)疑有破傷風(fēng)菌感染的皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性者注射TAT，雖然從理論上實(shí)施脫敏注射是一種較安全的解決破傷風(fēng)抗毒素血清過(guò)敏的補(bǔ)救方法，但不能忽視脫敏注射仍有可能給患者帶來(lái)的嚴(yán)重后果[7]。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家已禁止使用TAT而代之以破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）。TIG是采集含高效價(jià)破傷風(fēng)抗體的血漿，以低溫乙醇蛋白分離法或其他分離法提取，并經(jīng)病毒滅活處理的特異性免疫球蛋白[8]，從而增加臨床使用上的安全性，過(guò)敏反應(yīng)率為0.2%[9]。國(guó)際上已普遍采用TIG代替TAT，對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)及老弱、皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性者的使用應(yīng)是最佳選擇，但由于其制作工藝要求高、價(jià)格亦高，應(yīng)用時(shí)應(yīng)對(duì)患者作耐心解釋。

[1]馮 梅.破傷風(fēng)抗毒素引起過(guò)敏性休克1例[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2009，11（1）：66.

[2]羅時(shí)定.人破傷風(fēng)免疫球蛋白及其應(yīng)用[J].中華急診學(xué)雜志，2002，11（4）：285.

[3]馮 莉.飲酒時(shí)間對(duì)破傷風(fēng)抗毒素皮膚試驗(yàn)影響的臨床觀察[J].護(hù)理研究，2007，21（3）：816.

[4]鄭春香，陳惠娥，施月菊.破傷風(fēng)抗毒素脫敏療法致過(guò)敏性休克1例 [J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2008，21（4）：374.

[5]孫前林.破傷風(fēng)抗毒素皮膚試驗(yàn)致過(guò)敏性休克1例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（綜合版），2006，8（16）：72.

[6]范海萍，申英華，邢海云.破傷風(fēng)抗毒素遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)5例臨床分析[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（13）：120.

[7]艾晶平，李珊秀，馬海紅.脫敏注射破傷風(fēng)致過(guò)敏反應(yīng)一例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2005，21：589.

[8]國(guó)家藥典委員會(huì)編.中華人民共和國(guó)藥典（三部）[S].2005年版.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2005：179-180.

[9]楊勝軍，劉軍生，高祥云，等.人破傷風(fēng)免疫球蛋白馬血清破傷風(fēng)抗毒素臨床應(yīng)用[J].中國(guó)急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13（5）：350.